夜間手術(shù)增加慢性硬膜下血腫并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究

《Acta Neurochirurgica》：Nighttime surgery increases complication risk in chronic subdural hematoma: a population-based cohort study

【字體： 大 中 小 】 時(shí)間：2025年12月05日 來(lái)源：Acta Neurochirurgica 1.9

　　

當(dāng)夜幕降臨，醫(yī)院的白晝喧囂逐漸沉寂，但神經(jīng)外科手術(shù)室里的無(wú)影燈卻依然長(zhǎng)明。對(duì)于慢性硬膜下血腫（CSDH）這類常見(jiàn)神經(jīng)外科急癥，患者往往需要在確診后盡快接受手術(shù)清除血腫。然而，由于白天手術(shù)室資源緊張，許多病情相對(duì)穩(wěn)定的CSDH患者不得不被安排到夜間進(jìn)行手術(shù)。這就引發(fā)了一個(gè)值得深思的問(wèn)題：在醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷了一天勞累、生物鐘處于低谷的夜間進(jìn)行手術(shù)，是否會(huì)增加患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)？

盡管CSDH手術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，但此前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響的研究卻得出了相互矛盾的結(jié)論。兩項(xiàng)前期研究分別基于FINISH臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（589例）和單中心小樣本（263例）均未發(fā)現(xiàn)夜間手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但這些研究可能因樣本量不足而無(wú)法檢測(cè)到罕見(jiàn)但嚴(yán)重的不良事件。更重要的是，不同研究對(duì)“夜間”的定義存在顯著差異，從晚上11點(diǎn)到早上6點(diǎn)，到晚上8點(diǎn)到早上8點(diǎn)不等，這使得研究結(jié)果難以直接比較和應(yīng)用。

為了解決這一臨床爭(zhēng)議，由Karolinska Institutet的Sanna Clementsson領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)大規(guī)模、基于真實(shí)世界人群的隊(duì)列研究。他們收集了2006年至2023年間在Karolinska大學(xué)醫(yī)院接受CSDH手術(shù)的2860例患者的臨床數(shù)據(jù)，創(chuàng)新性地根據(jù)醫(yī)院實(shí)際值班制度定義了夜間手術(shù)時(shí)間段（工作日00：00-07：59，周末和節(jié)假日00：00-08：59），旨在探討夜間手術(shù)是否與CSDH患者術(shù)后并發(fā)癥和血腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

研究團(tuán)隊(duì)采用了幾項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)方法：通過(guò)Orbit手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)和TakeCare電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行患者識(shí)別和數(shù)據(jù)提��；使用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)協(xié)議確保治療一致性；應(yīng)用Landriel-Ibanez分級(jí)系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)重程度分類；通過(guò)多變量邏輯回歸模型控制混雜因素；并構(gòu)建邊際效應(yīng)模型可視化24小時(shí)內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì)。

基線特征

研究最終納入了2860例患者，其中709例（25%）接受了夜間手術(shù)。兩組患者在年齡、性別、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和改良Rankin量表（mRS）評(píng)分等方面均無(wú)顯著差異，表明夜間手術(shù)組和日間手術(shù)組在基線特征上具有可比性。然而，夜間手術(shù)患者的血腫直徑（21mm對(duì)21mm，p=0.020）和中線移位程度（8mm對(duì)7mm，p=0.002）略大于日間手術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間則較短（26分鐘對(duì)30分鐘，p<0.001）。

手術(shù)時(shí)間分布

如圖2所示，手術(shù)量在白天逐漸增加，在下午4點(diǎn)（與值班交接時(shí)間吻合）略有下降，在午夜前后達(dá)到峰值，然后在清晨再次下降。這種分布模式反映了臨床實(shí)踐中由于白天手術(shù)資源緊張，部分CSDH手術(shù)被推遲到夜間進(jìn)行的現(xiàn)實(shí)情況。

未調(diào)整結(jié)果

在未調(diào)整分析中，夜間手術(shù)組的CSDH復(fù)發(fā)率較高（13%對(duì)10%，p=0.019）。中重度術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在夜間也較高（5.2%對(duì)3.6%），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（p=0.053）。按Landriel-Ibanez分級(jí)進(jìn)行的亞組分析顯示，夜間手術(shù)組的III級(jí)和IV級(jí)事件發(fā)生率在數(shù)值上更高。

多變量分析：并發(fā)癥

多變量邏輯回歸分析確定夜間手術(shù)是中重度并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR 1.58；95% CI 1.04-2.37；p=0.028），其他獨(dú)立預(yù)測(cè)因素還包括較高的CCI和較低的術(shù)前GCS。圖3通過(guò)熱圖形式直觀展示了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在24小時(shí)內(nèi)的變化情況，風(fēng)險(xiǎn)在夜間逐漸上升，并在夜班結(jié)束前達(dá)到峰值。

多變量分析：CSDH復(fù)發(fā)

在未調(diào)整分析中，夜間手術(shù)與較高的CSDH復(fù)發(fā)率相關(guān)（OR 1.36；95% CI 1.05-1.76；p=0.019）。然而，在調(diào)整后的模型中，這種關(guān)聯(lián)減弱且不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 1.28；95% CI 0.98-1.65；p=0.067）。CSDH復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括男性、抗血栓藥物使用、較大的中線移位和雙側(cè)CSDH。

敏感性分析

當(dāng)應(yīng)用不同的夜間定義（23：00-06：00和20：00-07：59）時(shí)，夜間手術(shù)與結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)在調(diào)整混雜因素后不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。只有基于醫(yī)院值班制度的主要定義（工作日00：00-07：59，周末和節(jié)假日00：00-08：59）與中重度并發(fā)癥存在顯著關(guān)聯(lián)，支持了其臨床相關(guān)性。

這項(xiàng)發(fā)表在《Acta Neurochirurgica》上的研究得出了明確結(jié)論：在CSDH手術(shù)中，夜間手術(shù)與中重度并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。盡管這種絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加幅度不大（1.6%），對(duì)應(yīng)需要傷害人數(shù)（NNH）為63，但考慮到CSDH手術(shù)的普遍性，這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義。

研究的討論部分深入分析了可能機(jī)制：夜間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加可能與醫(yī)護(hù)人員疲勞累積、認(rèn)知功能下降以及支持資源減少有關(guān)。特別值得注意的是，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在夜班結(jié)束時(shí)達(dá)到峰值，這與疲勞隨時(shí)間累積的假設(shè)一致。盡管夜間手術(shù)組患者血腫略大、中線移位更明顯，但多變量分析已控制這些因素，表明風(fēng)險(xiǎn)增加并非完全由病例嚴(yán)重度差異解釋。

與既往研究相比，本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于大樣本量、基于真實(shí)世界臨床實(shí)踐定義夜間時(shí)段、以及針對(duì)單一標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)類型，減少了異質(zhì)性干擾。研究結(jié)果支持在臨床情況允許時(shí)，將CSDH手術(shù)推遲到白天進(jìn)行，以優(yōu)化患者安全。

當(dāng)然，研究也存在一些局限性，包括回顧性設(shè)計(jì)可能存在的選擇偏倚、無(wú)法評(píng)估并發(fā)癥與功能結(jié)局的關(guān)系、以及結(jié)果在資源較少醫(yī)院的推廣性受限等。未來(lái)需要前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)，并探索具體干預(yù)措施以降低夜間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總體而言，這項(xiàng)研究為神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供了高質(zhì)量證據(jù)，提示即使是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)，其預(yù)后也可能受到手術(shù)安排時(shí)間的影響。在醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)實(shí)背景下，這一發(fā)現(xiàn)促使臨床工作者更加理性地平衡手術(shù)緊迫性與時(shí)機(jī)安全性，最終實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。