全瘤切除并非難事：晚期卵巢癌膈肌手術方式的療效與安全性評估
《Annals of Surgical Oncology》：When it Comes to Complete Gross Resection, it Isn’t Complicated: Evaluating Types of Diaphragmatic Surgery in Advanced Ovarian Cancer
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時間：2025年12月05日
來源：Annals of Surgical Oncology 3.5
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為解決晚期卵巢癌膈肌手術方式選擇與并發癥管理的爭議，本文編輯推薦Pasquini等學者開展的回顧性隊列研究。該研究比較膈肌剝離術(DS)與膈肌切除術(DR)對215例患者的影響，發現盡管DR組總體并發癥更高(91% vs 63.4%)，但兩組嚴重并發癥、化療啟動時間及生存率無顯著差異，證實了在經驗豐富的中心實施DR的安全性。
晚期卵巢癌的治療如同一場艱巨的攻堅戰，而實現全瘤切除（Complete Gross Resection, CGR）則是決定戰局的關鍵。由于卵巢癌早期癥狀隱匿，超過70%的患者確診時已屬晚期，癌細胞常常擴散至膈肌等上腹部區域。膈肌作為呼吸的重要肌肉，其受累不僅增加了手術難度，更成為阻礙CGR達成的"攔路虎"。面對這一挑戰，外科醫生需要權衡兩種主要術式：針對淺表病灶的膈肌剝離術（Diaphragmatic Stripping, DS）和適用于肌層浸潤的膈肌切除術（Diaphragmatic Resection, DR）。然而，關于這兩種術式孰優孰劣的爭論始終存在——DR雖然可能提高CGR率，但其較高的并發癥風險是否會延遲化療啟動，進而抵消生存獲益？這些問題亟待解答。
在此背景下，Pasquini團隊在《Annals of Surgical Oncology》發表了重要研究，通過對2011-2023年間215例接受膈肌手術的晚期卵巢癌患者進行回顧性分析，為這一爭議提供了新的證據。這項研究首次在統一的高水平醫療中心背景下，系統比較了DR與DS對并發癥譜、化療時效及生存結局的綜合影響。
研究方法上，研究者納入了斯坦福大學醫學院和紀念斯隆凱特琳癌癥中心收治的215例患者隊列，其中144例（67%）接受初次腫瘤細胞減滅術（Primary Debulking Surgery, PDS），71例（33%）接受間歇性腫瘤細胞減滅術（Interval Debulking Surgery, IDS）。通過嚴謹的統計學方法，團隊比較了DR（122例，56.7%）與DS（93例，43.3%）兩組患者在基線特征、手術參數、并發癥發生率和生存結局等方面的差異。特別值得注意的是，研究對胸腔引流管放置指征進行了細化分析，僅對存在肺部基礎疾病、廣泛肺轉移或大范圍切除（≥10厘米）等高危因素患者進行預防性放置。
研究結果揭示了若干重要發現。在并發癥方面，DR組總體并發癥發生率顯著高于DS組（91% vs 63.4%，p<0.001），特別是胸腔并發癥（87.7% vs 52.7%）和需氧療支持率（55.7% vs 35.5%）差異明顯。然而，兩組在嚴重并發癥發生率（28.7% vs 18.3%，p=0.077）和嚴重胸腔并發癥（包括胸腔積液、氣胸）方面無統計學差異。更令人鼓舞的是，DR并未導致化療延遲（DR組48.5天 vs DS組47天，p=0.742），再手術率和30天死亡率也相當。
生存分析顯示，DR與DS兩組在中位無進展生存期（Progression-Free Survival, PFS）和總生存期（Overall Survival）方面無顯著差異。這一發現挑戰了傳統認知——盡管DR組患者通常具有更高的腹膜癌負荷和胸膜侵犯程度，但其生存結局與DS組相當，提示DR可能為更晚期患者提供了達到CGR的有效途徑。
關于胸腔引流管的管理策略，研究發現預防性放置與否對并發癥發生率無顯著影響。這與Cianci等人的隨機對照研究結果形成有趣對比，后者顯示胸腔引流管可降低高級別并發癥風險。作者認為，這種差異可能源于患者選擇偏倚——在他們的實踐中，引流管僅用于高危人群，而這部分患者本身并發癥風險較高。
研究的討論部分深入剖析了幾個關鍵問題。首先，盡管DR組總體并發癥較高，但嚴重并發癥發生率相當，且未影響治療時效和生存，這支持了在經驗豐富的中心對選擇性患者實施DR的合理性。其次，研究呼應了Angeles等人的發現：雖然高級別手術并發癥可能縮短PFS，但對總生存期影響有限。然而，SUROVA研究提示即使是低級別并發癥也可能影響生存，因此并發癥對生活質量和長期結局的影響仍需進一步探索。
該研究的優勢在于其來自高水平專科中心的一致性數據，但這也限制了結果的普適性。調查顯示，超過76%的醫生認為膈肌巨大病灶是導致CGR失敗的主要原因，而專科培訓的差異可能導致手術能力參差不齊。隨著微創手術的普及，能夠熟練開展復雜開放膈肌手術的醫生可能減少，這凸顯了專科中心的重要性。
關于PDS與IDS的選擇策略，研究雖未直接比較，但包含兩種患者人群的設計印證了既往研究：即使接受新輔助化療，相當比例患者仍需膈肌手術才能達到CGR。這提示手術復雜性不應成為選擇治療路徑的唯一考量。
綜上所述，這項研究為晚期卵巢癌膈肌手術的臨床決策提供了重要依據。它證實了在專科中心實施DR的安全性——雖然并發癥風險增加，但可通過精細的圍術期管理加以控制，且不損害生存獲益。研究強調了個體化手術策略的重要性：對于需要DR才能達到CGR的患者，經驗豐富的外科醫生不應因顧慮并發癥而回避該術式。未來研究應聚焦于并發癥對生活質量的長期影響，以及如何通過更好的患者選擇和術后管理優化治療結局。
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