將公平性更明確納入澳大利亞衛(wèi)生技術(shù)評估流程的實踐考量與路徑探索
《PharmacoEconomics》：Practical Considerations for Incorporating Equity More Explicitly in Australian Health Technology Assessment Processes
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時間：2025年12月05日
來源：PharmacoEconomics 4.6
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本文針對澳大利亞衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)中公平性考量不足的問題，探討了分布性成本效果分析(DCEA)、擴展成本效果分析(ECEA)、公平性權(quán)重、多標準決策分析(MCDA)等多種方法的應用可行性。研究指出，雖然這些方法能揭示新技術(shù)對成本效益分布及健康公平的影響，但需結(jié)合具體技術(shù)背景進行定制化分析，并融入現(xiàn)有的審慎決策框架，而非采用“一刀切”模式。該研究為HTA流程系統(tǒng)化整合公平性維度提供了重要實踐指導。
在全球范圍內(nèi)，隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步以及經(jīng)濟增長放緩，各國的衛(wèi)生預算正承受著越來越大的壓力。在此背景下，衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment, HTA)作為一種評估醫(yī)療技術(shù)（包括藥品、醫(yī)療器械和服務）成本效益的關(guān)鍵工具，對于指導公共資金如何合理分配至關(guān)重要。然而，傳統(tǒng)的HTA流程主要聚焦于評估技術(shù)的平均成本效益，即效率，而往往忽視了另一個同樣重要的維度——公平性。資助決策不僅關(guān)乎錢花得是否“值”，更深刻地影響著健康及其他社會結(jié)果在不同人群間的分布，可能緩解也可能加劇現(xiàn)有的不公平現(xiàn)象。在澳大利亞，負責推薦藥品和醫(yī)療服務納入公共補貼的兩大核心HTA機構(gòu)——藥物福利咨詢委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC)和醫(yī)療服務咨詢委員會(Medical Services Advisory Committee, MSAC)——在其官方指南中雖承認公平性是“較難量化的因素”并可在審議中考慮，但缺乏如何系統(tǒng)、明確地將其納入經(jīng)濟評估的具體指導。這導致了對健康技術(shù)公平性影響的評估往往依賴于定性的、非結(jié)構(gòu)化的委員會討論，缺乏透明度和一致性，難以確保所有相關(guān)技術(shù)都得到公平的審視。
為了解決這一問題，發(fā)表在《PharmacoEconomics》上的這篇題為“Practical Considerations for Incorporating Equity More Explicitly in Australian Health Technology Assessment Processes”的文章，由悉尼大學的Anagha Killedar等學者撰寫，旨在系統(tǒng)探討如何將國際上日益發(fā)展的公平性評估方法應用于澳大利亞的HTA實踐。研究人員并非簡單地提倡直接套用某一種方法，而是深入分析了多種前沿方法（包括分布性成本效果分析(DCEA)、擴展成本效果分析(ECEA)、公平性權(quán)重、多標準決策分析(MCDA)、數(shù)學規(guī)劃以及其他定量分析）在澳大利亞特定制度環(huán)境下的適用性、可行性及局限性。他們指出，盡管存在將這些方法融入現(xiàn)有HTA流程的機會，以更清晰地揭示新技術(shù)對成本（包括自付費用）和健康效益分布的影響、量化規(guī)范性公平關(guān)切對技術(shù)社會價值的影響、以及評估技術(shù)對非健康結(jié)局的影響，但生硬地要求所有評估采用統(tǒng)一的社會分組標準、固定的成本效果閾值或算法化決策模式，可能會適得其反，限制所生成證據(jù)的實用性。最終，研究主張應對所有新健康技術(shù)的公平性影響進行普遍評估，但應采取量身定制且透明化的路徑，即根據(jù)具體技術(shù)的情境選擇并論證所使用的特定公平性分析方法，并將其明確納入現(xiàn)有的審慎決策過程。
為開展這項方法論探討，研究人員主要依賴于對現(xiàn)有文獻和方法的系統(tǒng)梳理與批判性分析，而非進行原始終端數(shù)據(jù)收集或?qū)嶒�。他們重點評估了各種公平性評估方法的核心構(gòu)成、數(shù)據(jù)需求及其在澳大利亞語境下的現(xiàn)有基礎(chǔ)（例如，澳大利亞在構(gòu)建DCEA所需“基石”方面的進展），并結(jié)合了對澳大利亞HTA決策流程（特別是PBAC和MSAC的審議機制）的深入理解。研究還參考了近期關(guān)于HTA決策者觀點的定性研究結(jié)果，以評估不同方法在實踐中的可接受性。
DCEA是一種通過模擬干預措施的成本和結(jié)果在人群中的分布，計算其對健康不平等的影響，并評估成本效果與公平影響之間權(quán)衡的方法。文章分析了DCEA在澳大利亞應用的五個“基石”：社會劣勢分類系統(tǒng)、基線健康的社會分布、健康機會成本的社會分布、公平性權(quán)重以及核心公平性指標。研究發(fā)現(xiàn)，澳大利亞在部分基石上已有初步探索（如已發(fā)布按教育、地區(qū)劣勢和地理偏遠程度劃分的質(zhì)量調(diào)整生命期望(QALE)估計值，以及針對收入、地理和土著身份的公平性權(quán)重初步估計），但在達成統(tǒng)一的社會分類共識和健康機會成本分布數(shù)據(jù)方面仍存空白。作者認為，在澳大利亞背景下，嚴格遵循所有“基石”作為DCEA應用前提既不可行也不合適，因為相關(guān)的社會特征因技術(shù)和情境而異。他們建議采取更靈活的方式，類似傳統(tǒng)成本效果分析中選擇視角和時間范圍一樣，基于具體資助決策的背景和可用數(shù)據(jù)做出分析決策，并進行充分的敏感性分析。
ECEA不僅考察健康結(jié)果的分布，還關(guān)注非健康結(jié)果（如財務風險保護）的分布。雖然ECEA常見于中低收入國家，但文章指出其在澳大利亞同樣具有相關(guān)性，特別是在評估公共資助如何影響不同社會群體的自付費用方面。利用澳大利亞現(xiàn)有的大型關(guān)聯(lián)管理數(shù)據(jù)，可以進行此類分析，為決策提供支持，尤其是在自付費用較高或公共補貼能顯著減輕經(jīng)濟負擔的醫(yī)療服務評估中。
公平性權(quán)重是通過偏好 elicitation 研究得出的權(quán)重，可應用于基于社會或疾病特征的結(jié)局或成本，以計算經(jīng)公平性加權(quán)的增量成本效果比(ICER)，或應用于成本效果閾值。文章回顧了國際HTA機構(gòu)（如英國）應用權(quán)重（如針對疾病嚴重程度）的經(jīng)驗教訓，指出其可能引發(fā)爭議且效果不一。對于澳大利亞，盡管已有針對某些社會群體的權(quán)重研究，但尚未在HTA中應用。作者強調(diào)了權(quán)重應用的挑戰(zhàn)，包括權(quán)重值受受訪者樣本和決策情境影響大，以及其通常未考慮健康機會成本在不同群體間的差異分布，這可能帶來偏差。
MCDA將成本效果、公平性等多個標準分開考量，并可通過算法整合標準特定偏好。表面上看，這與澳大利亞HTA機構(gòu)審議多標準的方法相似。然而，文章基于對澳大利亞決策者的定性研究指出，采用評分算法的MCDA可能因其簡化性和不靈活性而難以被接受，決策者更傾向于基于具體情境的個案審議，擔心算法化會導致申請人“鉆制度空子”。
數(shù)學規(guī)劃通過設(shè)置約束條件（如確保特定條件患者至少獲得一種治療）來求解在滿足公平目標下最大化健康結(jié)果的資源分配方案。文章認為，該方法在澳大利亞HTA中的應用可能受限，因為PBAC和MSAC的決策實施（通過藥品福利計劃(PBS)、國家免疫計劃或醫(yī)療服務福利計劃(MBS)列表）受到法律程序約束，難以精細調(diào)控不同人口群體的使用率。數(shù)學規(guī)劃可能更適用于實施方式更靈活的更廣泛衛(wèi)生政策背景。
文章還探討了不依賴于社會分組的整體健康分布影響評估方法，如健康基尼指數(shù)(Health Gini Index)，該指數(shù)衡量健康分布的總體不平等程度，能綜合反映多種社會因素造成的健康不平等。此外，將非健康結(jié)局（如對殘疾支持服務、教育成果或刑事司法系統(tǒng)的影響）納入經(jīng)濟評價，有助于更全面地評估某些健康技術(shù)（如針對神經(jīng)發(fā)育狀況的技術(shù)）的價值，這些技術(shù)在僅考慮直接健康結(jié)局時可能成本效果不佳。
綜上所述，該研究系統(tǒng)地評估了將多種公平性評估方法整合進澳大利亞HTA流程的潛力和挑戰(zhàn)。其核心結(jié)論是，公平性考量應成為所有HTA評估的必備環(huán)節(jié)，但實現(xiàn)這一目標的最佳路徑并非強制推行一套統(tǒng)一的、僵化的方法。相反，研究人員強烈主張一種“情境化”和“透明化”的路徑。這意味著，針對特定健康技術(shù)所選擇的公平性分析方法（無論是DCEA、ECEA的一部分，還是其他定量評估）必須與該項技術(shù)本身的特點、其所針對的健康問題以及可能影響的公平性維度緊密相關(guān)。分析決策需要有充分的理由，相關(guān)的假設(shè)必須透明，并且分析結(jié)果應作為明確的信息輸入，融入到PBAC和MSAC現(xiàn)有的審慎審議機制中。
這項研究的重要意義在于，它為正處于改革中的澳大利亞HTA體系提供了及時且務實的指導。它沒有回避在復雜決策環(huán)境中推行公平性定量評估所面臨的現(xiàn)實困難，而是提出了一個既強調(diào)普遍評估原則，又尊重具體情境差異的可行框架。這不僅有助于推動澳大利亞HTA實踐向更加公平、透明和負責任的方向發(fā)展，也為其他擁有類似全民醫(yī)保和審慎決策傳統(tǒng)的國家提供了寶貴的借鑒。最終，通過更系統(tǒng)地將公平性納入評估，HTA決策可以更好地服務于公共衛(wèi)生目標，更有效地識別和減少健康不平等，確保公共資金的投資能夠惠及所有公民，尤其是那些最需要幫助的弱勢群體。
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