術中神經監測在開放甲狀腺癌手術中降低喉返神經損傷風險的隨機對照試驗研究

《Surgical Endoscopy》：Intraoperative neuromonitoring reduces vocal cord injury in open thyroid cancer surgery: results from a randomized controlled trial

【字體： 大 中 小 】 時間：2025年12月05日 來源：Surgical Endoscopy 2.4

　　

甲狀腺癌作為內分泌系統最常見的惡性腫瘤，全球發病率呈現持續上升趨勢。在中國，甲狀腺癌已成為女性發病率最高的惡性腫瘤，標化發病率從2000年的1.3/10萬攀升至2020年的11.6/10萬。手術切除是甲狀腺癌最主要且最有效的治療手段，然而術中喉返神經(recurrent laryngeal nerve, RLN)損傷始終是困擾外科醫生的重大挑戰，嚴重影響患者預后和生活質量。

盡管隨著手術技術的進步，RLN損傷發生率有所下降，但傳統手術方式下臨時性RLN損傷率仍高達2%-15%，永久性損傷率為0.5%-5%。單側RLN損傷會導致聲音嘶啞和聲帶麻痹，而雙側損傷可能引起呼吸困難，甚至需要緊急氣管切開術，威脅患者生命。為降低RLN損傷風險，術中神經監測(intraoperative neuromonitoring, IONM)技術應運而生。該技術通過實時電生理監測提供客觀的神經功能評估，理論上能提高神經識別率并降低損傷風險。

然而，關于IONM技術的臨床價值一直存在爭議。支持者認為IONM有助于復雜病例中快速準確的神經定位，從而降低神經損傷率；而批評者則認為，在經驗豐富的外科醫生手中，常規使用IONM相比單純視覺識別并不能顯著降低神經損傷率，反而增加手術成本。國際指南雖然認可IONM在甲狀腺手術中的價值，但強調常規使用仍需更多高質量證據支持。在許多地區，包括中國，IONM的常規應用仍因成本增加和缺乏明確的本地數據而存在爭議。

為解決這一臨床爭議，河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科的辛運超、劉艷斌等研究人員開展了一項前瞻性隨機對照試驗，比較IONM技術與傳統解剖暴露方法在甲狀腺癌手術中的臨床效果，為IONM技術的臨床應用提供可靠證據。

研究方法主要包括：采用隨機對照試驗設計，納入100例甲狀腺乳頭狀癌患者，隨機分為IONM組和對照組各50例；IONM組使用標準化四步監測方案(NIM-Response 3.0系統)，對照組采用傳統解剖暴露方法；主要終點包括RLN損傷率和術后聲音功能恢復情況，次要終點包括手術參數、并發癥發生率和腫瘤學結果；聲音功能評估采用VHI-10評分和最大發聲時間(maximum phonation time, MPT)；患者中位隨訪時間為6個月。

基線特征

兩組患者在年齡、性別分布、體重指數(BMI)、ASA分級、合并癥、手術范圍、病理分期和腫瘤特征等方面均無顯著差異，保證了研究結果的可比性。所有患者術前聲帶功能正常，甲狀腺功能指標均在正常范圍內。

手術和圍手術期指標

IONM組手術時間顯著長于對照組(125.6±18.3 vs 108.4±15.7分鐘，P<0.001)，這主要歸因于神經監測設備的設置和監測程序。兩組在術中出血量(45.3±12.6 vs 48.7±13.2 ml，P=0.183)、術后引流量(85.6±20.4 vs 92.3±22.1 ml，P=0.121)、引流持續時間(2.8±0.6 vs 2.9±0.7天，P=0.428)和住院時間(4.2±0.8 vs 4.3±0.9天，P=0.562)方面均無顯著差異。

神經監測和識別結果

IONM組在標準化四步監測過程中顯示出清晰可靠的電波形。平均振幅和潛伏期分別為：V1階段876±156μV和3.2±0.4ms；R1階段921±187μV和2.8±0.3ms；R2階段898±162μV和2.9±0.3ms；V2階段858±149μV和3.3±0.4ms。IONM組神經識別成功率為100%(50/50)，顯著高于對照組的96.0%(48/50)。

神經功能和聲帶活動評估

術后第1天喉鏡檢查顯示，IONM組臨時性聲帶麻痹率顯著低于對照組(2.0% vs 10.0%，P=0.038)。隨訪期間，IONM組唯一的聲帶麻痹病例在2周內恢復，而對照組的中位恢復時間為4.8周。至3個月隨訪時，所有患者聲帶功能均恢復正常。

聲音功能恢復

基線VHI-10評分兩組相似(IONM組4.8±1.2 vs對照組4.6±1.3，P=0.756)。術后1周，IONM組VHI-10評分變化顯著小于對照組(△=4.2±1.5 vs 7.6±2.1，P<0.001)。基線MPT值兩組相當(IONM組21.3±3.2秒 vs對照組20.8±3.4秒，P=0.684)。IONM組恢復至基線MPT水平的時間顯著縮短(14.2±3.5 vs 25.6±5.2天，P<0.001)。至3個月隨訪時，IONM組的VHI-10評分(5.1±1.4)和MPT(20.9±3.3秒)接近基線水平，而對照組(VHI-10評分6.8±1.9，MPT 18.5±3.8秒)仍存在輕微差異(P<0.05)。

病理結果和腫瘤學指標

兩組在淋巴結清掃數量(IONM組6.8±2.3 vs對照組6.5±2.1，P=0.512)、轉移淋巴結計數(2.1±1.2 vs 1.9±1.1，P=0.628)、包膜侵犯率(18.0% vs 20.0%，P=0.799)、切緣陽性率(4.0% vs 6.0%，P=0.646)和微轉移檢測率(12.0% vs 14.0%，P=0.766)方面均無顯著差異。所有患者均確診為甲狀腺乳頭狀癌，中位隨訪6個月期間無局部復發或轉移。

術后并發癥

除神經相關并發癥外，兩組其他并發癥無顯著差異。IONM組發生暫時性低鈣血癥3例(6.0%)、術后出血1例(2.0%)和傷口感染1例(2.0%)；對照組分別為4例(8.0%)、1例(2.0%)和2例(4.0%)。所有并發癥經適當治療后均好轉，無永久性并發癥發生。

本研究通過前瞻性隨機對照試驗證實了IONM技術在甲狀腺癌手術中的顯著優勢：將臨時性聲帶麻痹率從10.0%降低至2.0%；縮短聲音功能恢復時間，改善術后生活質量；實現100%的神經識別率，提高手術安全性。雖然該技術略微延長了手術時間，但未增加手術創傷和其他并發癥，也不影響腫瘤學根治性。這些發現為IONM技術在甲狀腺癌手術中的推廣應用提供了強有力的循證醫學證據，特別對于尚未普遍采用IONM的醫療系統具有重要指導意義。

研究也存在一定局限性，包括單中心設計可能限制結果的普適性，6個月的中位隨訪時間可能不足以完全評估長期聲音結局，以及未納入EBSLN監測和未進行基于手術范圍的亞組分析。未來需要更多大規模、多中心、長期隨訪的研究來驗證和擴展本研究結果。

總體而言，這項研究為甲狀腺癌手術中神經功能保護提供了高質量證據，支持IONM作為標準輔助技術在臨床實踐中的應用，特別是在手術量較大的醫療中心。該技術通過實時神經監測提高手術精度，減少手術應激，最終改善患者術后聲音功能和生活質量，具有重要的臨床推廣價值。