NICE指南重申激光在糖尿病視網膜病變治療中的核心地位：從循證醫學到臨床實踐
《Eye》：NICE guidelines reaffirm the key role of laser for treating proliferative diabetic retinopathy and diabetic macular oedema
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時間：2025年12月05日
來源：Eye 3.2
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本刊編輯推薦：針對糖尿病視網膜病變（DR）治療中激光技術應用不足的問題，本研究基于NICE指南系統評估了全視網膜光凝（PRP）和黃斑激光對增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）和糖尿病黃斑水腫（DMO）的療效，重申激光作為一線治療的成本效益優勢，為臨床規范化治療提供重要依據。
在全球糖尿病患病率持續攀升的背景下，糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy, DR）已成為工作年齡人群首要致盲原因。盡管激光光凝技術自20世紀70年代起就被證實能有效控制DR進展，但近年來抗血管內皮生長因子（anti-VEGF）藥物的興起使激光治療的應用呈現下降趨勢。這種轉變不僅帶來沉重的醫療經濟負擔，更值得注意的是，真實世界研究中高達34%的失訪率暴露了長期注射治療方案面臨的依從性挑戰。2024年8月，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布首部《糖尿病視網膜病變：管理與監測》指南，試圖重新確立激光在DR治療體系中的戰略地位。
本研究通過系統回顧DRS（1971-1979）和ETDRS（1979-1989）等里程碑式隨機對照試驗（RCT）的長期隨訪數據，結合CLARITY、Protocol S等現代抗VEGF療效研究，采用衛生經濟學模型進行成本效益分析。研究團隊作為NICE指南制定委員會核心成員，首次將激光治療的質量控制與專科醫師培訓體系納入分析框架。
通過分析DRS研究中800-1600點氬激光治療數據，證實PRP可使重度視力喪失風險降低50%以上。ETDRS進一步明確對高危PDR應立即行PRP，而輕度/中度NPDR（非增殖性糖尿病視網膜病變）則需個體化評估。當前標準方案采用360°中周部視網膜散射激光，2500個200μm光斑間距1個光斑寬度，避免渦靜脈壺腹后緣及黃斑中心凹2DD（視盤直徑）范圍內治療。
Protocol S五年隨訪顯示，雖然ranibizumab組視力結果不劣于PRP，但PRP組視野敏感度下降更顯著且玻璃體切割術發生率更高。值得注意的是，多點擊PRP系統雖縮短治療時間，但DRCR.net事后分析提示其PDR惡化風險較單點標準激光增加（OR=1.34）。
基于ETDRS改良技術（直接處理滲漏微動脈瘤+彌漫滲漏區網格光凝），Protocol V研究證實對于中心凹受累（CI-DMO）但視力良好（≥79字母）者，初始激光組僅25%需要后續抗VEGF救援，顯著低于觀察組（34%）。DIAMONDS試驗進一步證明微脈沖激光對中央視網膜厚度<400μm的CI-DMO患者具有等效性。
通過分析英國眼科專科醫師新課程大綱，發現雖要求掌握PRP和黃斑激光技術，但未設定最低操作例數標準。健康教育英格蘭資助的視網膜激光模擬系統（QUILT）僅部分覆蓋培訓需求。
研究結論強調，PRP應作為PDR一線治療，抗VEGF僅適用于PRP后仍活動的病例；對于非中心凹受累的CSMO（臨床顯著性黃斑水腫），激光可延緩CI-DMO進展；微脈沖激光等新技術為減少視網膜損傷提供可能。討論部分提出建立全國性治療質量審計、加強激光培訓標準化、推動疾病修飾療法研發等戰略建議，旨在重構激光治療在糖尿病視網膜病變管理體系中的核心地位。
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