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經導管三尖瓣置換術后起搏器植入策略：一項真實世界單中心經驗與瓣膜保護方案可行性分析

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Strategy for pacemaker implantation following transcatheter tricuspid valve replacement: A real world single centre experience

【字體：大中小】 時間：2025年12月05日 來源：Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2.6

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　　本刊推薦：針對經導管三尖瓣置換術（TTVR）后高發的高度房室傳導阻滯（AV-Block）及傳統右心室（RV）起搏導線植入禁忌問題，本研究回顧性分析了39例使用EVOQUE系統患者的瓣膜保護性起搏策略。結果顯示，新發起搏器（PM）植入率達35.5%，其中90.9%成功實施瓣膜保護方案（包括冠狀靜脈竇（CS）導線與無導線起搏器），證實了該策略的可行性，為TTVR術后并發癥管理提供了重要循證依據。

隨著介入技術的飛速發展，嚴重三尖瓣反流的治療格局發生了革命性變化。經導管三尖瓣置換術（TTVR）作為一種新興治療方式，特別是采用EVOQUE系統（愛德華生命科學），已在TRISCEND系列臨床試驗中展現出良好的安全性和有效性。然而，這項創新技術也伴隨著一個不容忽視的挑戰：術后高度房室傳導阻滯（AV-Block）的發生率較高，使得患者需要植入永久性起搏器（PM）。這帶來了一個兩難困境——傳統的起搏器植入需要將導線經靜脈途徑穿過三尖瓣放置于右心室（RV），但對于剛剛植入人工瓣膜的患者，這種“經瓣膜”的導線放置是否會干擾新瓣膜的功能？是否存在導致瓣膜損傷或導線故障的長期風險？這些問題成為TTVR術后管理亟待解決的臨床難題。在此背景下，來自德國慕尼黑心臟中心的研究團隊開展了一項單中心回顧性研究，旨在探索TTVR術后起搏器植入的最佳策略，重點關注能夠避免導線穿過人工瓣膜的“瓣膜保護性”方案，其成果發表在《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》上。

為評估TTVR術后起搏器植入的可行性和不同策略的效果，研究人員采用了以下關鍵方法：回顧性納入了2024年1月至2025年5月期間在該中心連續接受EVOQUE系統TTVR治療的39例患者。起搏器植入指征嚴格遵循歐洲心臟病學會（ESC）指南。研究團隊優先嘗試兩種瓣膜保護性起搏方案：植入無導線起搏器（Leadless PM）或通過冠狀靜脈竇（CS）放置左心室起搏導線進行起搏。主要觀察終點為瓣膜保護性起搏策略的成功率（定義為成功植入此類系統）和總體起搏器植入的可行性（定義為無需外科手術植入心外膜導線即可完成任何類型的起搏器植入）。通過收集基線資料、手術參數、心電圖（ECG）變化和起搏器電生理參數進行分析。

患者和主要結局

研究期間，所有39例患者的TTVR手術均獲成功。其中11例患者（占總體28.2%，占無既往起搏器患者的35.5%）因術后發生高度AV-Block需要植入永久起搏器。令人鼓舞的是，起搏器植入的總體可行性達到100%（11/11），所有患者均通過介入方式成功植入，無需外科手術備份。更關鍵的是，瓣膜保護性起搏策略的成功率高達90.9%（10/11）。具體而言，7例患者成功植入了冠狀靜脈竇（CS）起搏導線，3例患者成功植入了無導線起搏器。僅1例患者因無導線起搏器輸送導管無法通過人工瓣膜、且CS導線植入失敗（靶靜脈不穩定或電參數不佳），最終作為備選方案植入了標準的經人工瓣膜的右心室（RV）導線，術后超聲心動圖隨訪顯示瓣膜功能穩定。

心電圖參數與起搏器植入時機

術后需要起搏器植入的主要指征是高度AV-Block。起搏器植入的中位時間為術后6天（IQR：2.5-13天），多數（8/11）在初次住院期間完成。值得注意的是，有3例患者出院后因延遲出現的高度AV-Block而再次入院接受起搏器植入，其中一例甚至因心動過緩出現心源性休克，提示術后傳導障礙存在延遲發生的風險。心電圖分析發現，術后新出現的完全或不完全性右束支傳導阻滯（RBBB）是最常見的傳導系統異常（11/31例患者），其中5例后續需要起搏器治療。統計分析提示新發RBBB和QRS波時限延長>20ms與起搏器植入需求存在正相關趨勢，但可能因樣本量限制未達統計學顯著性。在術前術后均為竇性心律的亞組中，新出現的一度AV-Block（AV間期>200ms）與后續起搏器植入顯著相關。

起搏器植入與電生理參數

根據患者心律情況，植入了不同模式的起搏器：3例竇性心律患者植入了雙腔起搏器（分別對應無導線VDD模式、CS導線雙腔模式、標準RV/RA導線雙腔模式），其余房顫患者植入了單腔起搏器（VVI模式）。手術時間和輻射劑量在多數病例中處于合理范圍。兩例手術時間較長，一例因CS導線在操作中移位需要重新植入，另一例即前述需要更換策略的病例。所有起搏系統術后急性期電生理參數（阻抗、感知、閾值）均保持穩定，未見與起搏器植入相關的圍術期并發癥。

研究的結論與討論部分深刻闡釋了其重要意義。本研究證實，TTVR術后傳導障礙發生率較高，新發起搏器植入需求在真實世界中可達35.5%，這與既往臨床試驗數據趨勢一致，凸顯了此并發癥的嚴重性。更重要的是，研究首次系統評估并報告了瓣膜保護性起搏策略（無導線起搏器和CS導線起搏）在此特定患者群體中的成功率和可行性。高達90.9%的瓣膜保護策略成功率表明，對于大多數患者而言，避免經人工瓣膜放置導線是可行的，這有望降低長期瓣膜-導線相互作用的風險。

討論中，作者比較了兩種瓣膜保護方案的優劣。無導線起搏器避免了導線相關并發癥，但其大型輸送導管通過EVOQUE瓣膜口可能存在技術和潛在損傷風險。CS導線起搏則利用了心臟再同步化治療（CRT）的成熟技術，但用于單純抗心動過緩起搏時，對導線的穩定性和電參數（閾值、感知）要求更為苛刻，且存在導線移位的長期風險。盡管如此，本研究及既往小規模報道均支持其可作為有效的替代方案。對于瓣膜保護策略均失敗的極少數情況，本研究證明經EVOQUE瓣膜植入標準RV導線作為備選方案在短期內是可行的，但其長期安全性仍需進一步驗證。

此外，研究還指出術后新發RBBB可能是延遲性高度AV-Block的危險信號，建議對此類患者延長心電監測時間，甚至考慮進行電生理檢查測量HV間期以進行風險分層。

綜上所述，這項真實的臨床實踐研究為TTVR這一新興技術的重要并發癥管理提供了寶貴的初步經驗。它明確指出了術后傳導系統監測的重要性，并系統性地驗證了瓣膜保護性起搏策略的可行性。雖然長期療效和最佳策略選擇仍需更大樣本和更長隨訪期的研究來確認，但本研究無疑為臨床醫生處理此類復雜問題提供了關鍵的依據和實用的技術路線圖，標志著TTVR術后患者綜合管理向前邁出了重要一步。

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