心血管合并癥AML患者移植后環磷酰胺與抗胸腺細胞球蛋白預防GVHD的療效比較：一項EBMT多中心回顧性匹配研究

《Bone Marrow Transplantation》：Posttransplant cyclophosphamide versus antithymocyte globulin in patients with cardiovascular comorbidity undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation for acute myeloid leukaemia in first complete remission from unrelated donors: a retrospective matched-pair analysis from the ALWP of the EBMT

【字體： 大 中 小 】 時間：2025年12月05日 來源：Bone Marrow Transplantation 5.2

　　

對于患有急性髓系白血病(AML)且需要接受異基因造血細胞移植(allo-HCT)的患者來說，心血管合并癥的存在始終是臨床決策中的棘手問題。特別是當選擇移植物抗宿主病(GVHD)預防方案時，移植后環磷酰胺(ptCy)雖然已成為HLA不相合移植的標準方案，但其潛在的心臟毒性風險讓醫生對已有心血管疾病的患者使用該方案時心存顧慮。高劑量環磷酰胺的代謝產物丙烯醛可通過氧化應激和內皮功能障礙引發心臟毒性，這種劑量依賴性的風險是否會在本就脆弱的心血管系統上雪上加霜？相比之下，抗胸腺細胞球蛋白(ATG)雖然不具直接心臟毒性，但其免疫抑制特性可能影響抗白血病效應。這兩種主流GVHD預防策略在心血管風險患者中的安全性比較，至今缺乏大規模臨床證據。

為解決這一臨床困境，由Jan Vydra領銜的歐洲血液和骨髓移植協會(EBMT)急性白血病工作組開展了一項多中心回顧性匹配研究，成果發表于《Bone Marrow Transplantation》。研究人員從EBMT登記處篩選2010-2022年間接受首次allo-HCT的AML患者，所有患者均處于第一次完全緩解(CR1)，接受非親緣供者移植(10/10或9/10 HLA相合)，且具有造血細胞移植特異性合并癥指數(HCT-CI)定義的心血管風險因素(包括心臟病、心律失常、糖尿病、肥胖或腦血管疾病)。關鍵的是，所有患者均接受不含環磷酰胺或全身照射的預處理方案，確保ptCy的效應不被其他環磷酰胺暴露混淆。

研究采用傾向評分匹配法平衡組間差異，以3:1比例匹配后納入432例患者(ATG組313例，ptCy組119例)。匹配后兩組在年齡、移植年份、供者類型、卡氏評分等基線特征上達到均衡，標準化均值差均小于0.1，唯一殘留差異是ptCy組肥胖比例較高(29% vs 20%, p=0.034)，這反而可能使ptCy組面臨更高心血管風險。

主要研究結果顯示，ptCy組中位隨訪1.2年，ATG組1.9年。兩年總生存(OS)方面，ptCy組為68.6%(95% CI 56.7-77.8)，ATG組為67.5%(95% CI 61.0-73.2)，風險比(HR)為0.87(0.59-1.3)，無統計學差異(p=0.498)。無白血病生存(LFS)同樣相近：ptCy組62.6%(50.4-72.6) vs ATG組60.4%(53.8-66.4)，HR=0.86(0.6-1.24,p=0.424)。復發率(RI)和非復發死亡率(NRM)兩組間也無顯著差異：ptCy組RI為23.2%(14.3-33.4)，NRM為14.1%(7.5-22.8)；ATG組相應為22.1%(17.0-27.7)和17.5%(13.1-22.4)。

GVHD發生情況分析發現，ptCy組II-IV級急性GVHD(aGVHD)發生率為29.7%(21.7-38.1)，略高于ATG組的23.7%(19.0-28.8)，但未達統計學意義(HR=1.28,0.88-1.85)。III-IV級嚴重aGVHD發生率分別為11.9%和8.9%。慢性GVHD(cGVHD)和廣泛型慢性GVHD(extcGVHD)發生率兩組間均無顯著差異。

關鍵技術方法包括：利用EBMT大規模登記數據構建研究隊列；采用傾向評分匹配法控制混雜偏倚；通過競爭風險模型分析NRM和RI；使用Kaplan-Meier法評估生存結局；所有統計分析均考慮95%置信區間和統計顯著性。

討論與結論部分指出，盡管既往研究提示ptCy可能增加早期心臟事件風險，但本研究顯示其長期結局與ATG相當，支持ptCy用于心血管風險患者的可行性。這可能與現代支持治療進步、ptCy劑量優化及患者選擇有關。研究局限性包括缺乏早期心臟事件數據、回顧性設計可能存在的選擇偏倚，以及HCT-CI未涵蓋所有心血管風險因素(如高血壓、吸煙等)。作者強調未來需前瞻性研究聚焦ptCy心臟毒性的風險分層、篩查工具開發及環磷酰胺代謝動力學研究，以優化患者選擇。

這項研究為臨床醫生在心血管合并癥AML患者中選擇GVHD預防策略提供了重要 reassurance，表明在嚴密監測下，ptCy可作為ATG的合理替代方案，不損害長期生存效益。對于日益增多的伴有心血管疾病的老年AML移植患者，這一證據具有重要臨床指導價值。