加拿大卒中最佳實踐建議：急性缺血性卒中血管內血栓切除術2025年臨時更新解讀
《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke, Interim Update 2025
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時間：2025年12月05日
來源：Canadian Journal of Neurological Sciences 2.2
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針對急性缺血性卒中血管內治療領域的新證據，加拿大卒中最佳實踐建議（CSBPR）工作組開展了2025年臨時更新研究，系統評估了后循環卒中、大核心梗死及中血管閉塞（MeVO）患者接受血管內血栓切除術（EVT）的療效與安全性。更新明確推薦基底動脈閉塞患者受益于EVT，而不支持常規對MeVO患者使用EVT，強調了在整合醫療系統中基于影像選擇患者的重要性，為臨床實踐提供了及時、循證的指導。
在大腦這場與時間的賽跑中，急性缺血性卒中（AIS）的救治如同一場驚心動魄的救援行動。當血栓堵塞腦動脈，每分鐘就有近190萬個神經元凋亡。自2015年以來，血管內血栓切除術（EVT）革命性地改變了前循環大血管閉塞所致AIS的治療格局，其有效性在MR CLEAN、ESCAPE等里程碑式隨機對照試驗（RCT）中得到證實。然而，科學的探索永無止境。隨著EVT技術的普及和應用范圍的拓展，幾個關鍵的臨床問題日益凸顯：對于同樣兇險的基底動脈閉塞引起的后循環卒中，EVT是否同樣有效？對于腦組織已發生較大范圍梗死（即大核心梗死）的患者，冒險取栓能否帶來功能獲益？而對于堵塞在更細遠端血管（即中血管閉塞，MeVO）的卒中，EVT是雪中送炭還是畫蛇添足？此外，在手術過程中，是選擇讓患者保持清醒的鎮靜狀態，還是進行全身麻醉，才能更好地保護大腦？這些懸而未決的問題，對全球的卒中救治指南提出了緊迫的更新需求。
為此，由曼拉吉·K·S·赫蘭（Manraj KS Heran）和米歇爾·沙米（Michel Shamy）共同主持的加拿大卒中最佳實踐建議（CSBPR）急性卒中管理專家組，對截至2025年的最新證據進行了緊急審議和系統評估，形成了《加拿大卒中最佳實踐建議：急性缺血性卒中血管內血栓切除術，2025年臨時更新》。這項旨在為臨床醫生提供最前沿、最權威決策依據的共識性文件，正式發表于《Canadian Journal of Neurological Sciences》。
本研究主要基于對近期發表的多項高質量隨機對照試驗（如ATTENTION, BAOCHE, SELECT2, ANGEL-ASPECT, ESCAPE-MeVO, DISTAL等）結果的系統梳理和專家共識。專家工作組通過評估這些試驗關于功能預后（主要采用90天改良Rankin量表[mRS]評分）、死亡率及癥狀性顱內出血（sICH）等安全性結局的證據強度，結合臨床實踐，對2022年版CSBPR中EVT的推薦意見進行了更新和修訂。
近期兩項重磅RCT——ATTENTION試驗和BAOCHE試驗的結果徹底改變了后循環卒中EVT治療的證據格局。ATTENTION試驗納入發病12小時內、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10分的患者，結果顯示EVT組90天功能獨立（mRS 0-3）的比例顯著高于單純藥物治療組（46.0% vs. 22.8%），需治療人數（NNT）僅為4。BAOCHE試驗針對發病6-24小時、NIHSS≥6分的患者，同樣證實了EVT的獲益（mRS 0-3：46% vs. 24%， NNT=4.5）�；诖�，更新強烈推薦對符合影像和臨床標準的基底動脈閉塞患者進行EVT。
SELECT2、ANGEL-ASPECT和TENSION等試驗探索了EVT在較大梗死核心（例如阿爾伯塔卒中項目早期CT評分[ASPECTS] 3-5分或梗死體積達100-150 mL）患者中的應用。盡管這些患者的絕對預后較差，但證據表明，與單純藥物治療相比，EVT仍能顯著增加功能獨立（mRS 0-2）的患者比例。因此，更新建議對于經過謹慎選擇（綜合考慮年齡、共病、基線功能狀態、衰弱程度及梗死核心大�。┑那把h大核心梗死患者，可考慮行EVT，但需充分告知預后相對較差。
ESCAPE-MeVO和DISTAL試驗的結果給MeVO的EVT治療潑了一盆冷水。ESCAPE-MeVO試驗發現，對于M2/M3段中等血管閉塞，EVT并未帶來功能獲益（mRS 0-1或mRS 0-2在90天均無差異），反而與更高的死亡率相關。DISTAL試驗針對更遠端的血管閉塞，同樣未發現EVT組與藥物治療組在90天mRS分布上有顯著差異。初步公布的DISCOUNT試驗結果甚至提示EVT可能有害。因此，更新明確指出，當前RCT證據不支持對MeVO患者常規進行EVT，決策需由卒中專家和神經介入醫生共同商議。
CHOICE試驗的初步結果顯示，EVT成功后輔助使用動脈內阿替普酶（Alteplase）可能改善功能結局（mRS 0-1）。然而，該試驗因入組緩慢而提前終止。ATTENTION-IA、POST-UK和POST-TNK等試驗則未發現動脈內溶栓的明確獲益。因此，更新認為目前證據尚不足以推薦常規使用輔助性動脈內溶栓，需要更多數據。
關于EVT術中鎮靜方式的選擇（清醒鎮靜 vs. 全身麻醉），證據存在矛盾。一些單中心研究和SEGA試驗的初步結果支持全身麻醉。然而，一項對7項主要EVT RCT數據的患者水平薈萃分析（Campbell等）卻表明，非全身麻醉與更好的功能結局相關。更新綜合現有證據后建議，對于多數患者，程序性鎮靜是首選；但若存在氣道受損、呼吸窘迫、意識水平下降等醫學指征，或預計手術技術復雜時，全身麻醉是合適的，但應避免長時間低血壓。
本研究通過對最新高級別臨床證據的整合分析，及時更新了EVT在特定卒中人群中的應用建議。其核心結論在于：EVT對基底動脈閉塞患者具有明確獲益，應積極推廣；對經過嚴格篩選的大核心梗死患者可能有益，但需個體化決策；而對中血管閉塞患者，現有證據不支持其常規應用。這些推薦強調了在整合的卒中救治體系內，基于多模態影像進行快速、精準患者選擇的重要性，同時明確了團隊決策和個體化治療原則。該臨時更新為臨床醫生在面對復雜卒中病例時提供了清晰、循證的導航圖，旨在最大化患者獲益，推動卒中醫療質量的持續改進。
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