引言

乳腺癌是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前已成為最常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型。在中國(guó)，乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于提高乳腺癌患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。目前最常用的方法包括常規(guī)全視野數(shù)字乳腺攝影 (FFDM)、超聲和 MRI。然而，F(xiàn)FDM 圖像易受周?chē)�腺體組織干擾，可能導(dǎo)致病變被掩蓋和異常組織重疊，尤其在腺體組織通常更致密的亞洲女性中，區(qū)分病變與致密腺體組織尤為困難，可能導(dǎo)致漏診或誤診。研究表明，F(xiàn)FDM 對(duì)乳腺癌篩查的總體靈敏度約為 79.9%，但對(duì)致密型乳腺女性，其靈敏度降至約 50%。超聲是致密型乳腺女性的補(bǔ)充篩查方法，但其相對(duì)較高的假陽(yáng)性率使其不太受乳腺外科醫(yī)生青睞。

目前，乳腺 MRI 是國(guó)內(nèi)外指南推薦的乳腺癌術(shù)前評(píng)估的敏感檢查方法。MRI 在檢測(cè)和表征乳腺癌病變、評(píng)估疾病局部范圍、評(píng)價(jià)治療反應(yīng)和引導(dǎo)活檢定位方面起著關(guān)鍵作用。大規(guī)模薈萃分析表明，乳腺 MRI 對(duì)惡性乳腺病變的診斷靈敏度超過(guò) 90%。然而，它也面臨一些臨床挑戰(zhàn)。例如，MRI 設(shè)備和醫(yī)療成本較高，成像時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致臨床可及性有限。此外，對(duì)于有 MRI 禁忌癥的患者（如幽閉恐懼癥或特定植入物如起搏器或人工耳蝸），需要替代診斷方法。MRI 也存在一些診斷局限性，包括對(duì)鈣化不敏感和相對(duì)較高的假陽(yáng)性率。不同研究報(bào)告的 MRI 特異性差異很大，范圍在 25% 至 100% 之間。

對(duì)比增強(qiáng) mammography (CEM) 是一種新興的乳腺成像技術(shù)，結(jié)合了傳統(tǒng)乳腺攝影與對(duì)比增強(qiáng)。通過(guò)利用碘的 K 邊緣效應(yīng)，CEM 涉及靜脈注射對(duì)比劑，然后進(jìn)行快速高能和低能雙能曝光。經(jīng)過(guò)后處理，獲得低能和減影圖像。CEM 在低能圖像上提供與 FFDM 相似的形態(tài)學(xué)信息和詳細(xì)的鈣化顯示，而減影圖像可以消除腺體組織的重疊效應(yīng)，更準(zhǔn)確地反映病變的血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)腫瘤新生血管的可視化，從而比病理結(jié)果更精確地評(píng)估病變大小。與 FFDM 相比，CEM 具有更高的靈敏度和特異性，提高了病變檢測(cè)和診斷準(zhǔn)確性。

在中國(guó)，致密型乳腺組織人群比歐美更大。因此，CEM 可以為中國(guó)患者提供更多的臨床益處。此外，CEM 操作簡(jiǎn)便，成本相對(duì)較低，輻射暴露可控，技術(shù)擴(kuò)散難度低，非常適合在城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。本研究旨在探討和比較 CEM 和 MRI 在乳腺疾病評(píng)估中的診斷性能。

材料與方法

患者選擇

本研究方案經(jīng)我院機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。由于研究的回顧性性質(zhì)和所有數(shù)據(jù)的匿名化處理，知情同意的要求被豁免。我們回顧性收集了 2019 年 7 月至 2024 年 4 月期間在我院接受 CEM 和 MRI 檢查患者的影像資料。患者入組流程詳見(jiàn)圖 1。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：基于臨床檢查或乳腺篩查懷疑有異常病變的患者；在一周內(nèi)同時(shí)接受 MRI 和 CEM 檢查的患者；最終診斷通過(guò)活檢或手術(shù)病理確認(rèn)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：對(duì)比劑禁忌癥，如腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)等；當(dāng)前正在接受新輔助化療、激素治療或放療的患者；已經(jīng)為此疾病接受任何外科診斷或治療程序的患者，包括活檢或治療性乳腺手術(shù)；未對(duì)病變進(jìn)行病理活檢的患者。

對(duì)比增強(qiáng) mammography

CEM 使用 GE Senographe Essential 全視野數(shù)字乳腺攝影機(jī)進(jìn)行。對(duì)比劑碘海醇 (300–370 mg/ml) 以 1.5 ml/kg 的劑量和 3.0 ml/s 的流速注射入橈靜脈。2 分鐘后，患者進(jìn)行頭尾位 (CC) 和內(nèi)外斜位 (MLO) 的乳腺攝影，同時(shí)采集低能量 (～28–32 kVp) 和高能量 (～45–49 kVp) 圖像。隨后通過(guò)供應(yīng)商軟件使用加權(quán)對(duì)數(shù)減影算法自動(dòng)生成減影圖像，以抑制背景乳腺組織并增強(qiáng)對(duì)比劑攝取區(qū)域。總共采集 8 張圖像，包括患側(cè)和健側(cè) CC 和 MLO 視圖的低能和減影圖像。檢查后，觀(guān)察患者 30 分鐘，確保無(wú)明顯不良反應(yīng)后方可離開(kāi)。

磁共振成像

MRI 使用 3.0T MRI 掃描儀 (Siemens Skyra) 和專(zhuān)用的四通道乳腺線(xiàn)圈進(jìn)行。掃描序列包括軸位 TIRM (渦輪反轉(zhuǎn)恢復(fù)幅度)、T1 加權(quán)脂肪抑制圖像和擴(kuò)散加權(quán)成像 (DWI)。平掃后，以 2.0 ml/s 的速率通過(guò)自動(dòng)注射器注射釓對(duì)比劑 (Gd-DTPA)，劑量為 0.1 mmol/kg 體重。注射后跟隨 20 ml 生理鹽水沖洗。增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制和水抑制，層厚 1 mm，層間距 0.2 mm。總共采集 6 期，每期掃描時(shí)間 180 秒，每期產(chǎn)生 108 層。后處理圖像使用 Siemens Syngo MR Workplace 工作站重建，生成最大強(qiáng)度投影 (MIP) 圖像以更好地顯示高信號(hào)區(qū)域。

圖像分析

使用美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (BI-RADS)。所有 CEM 和 MRI 圖像由三位具有 10-25 年乳腺影像經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立分析。為盡量減少解讀偏倚，實(shí)施了延遲交叉盲法閱讀方案。首先，每位放射科醫(yī)生僅評(píng)估 CEM 圖像（低能和減影圖像）并分配 BI-RADS 類(lèi)別。經(jīng)過(guò)至少四周的洗脫期后，同一位放射科醫(yī)生獨(dú)立審查 MRI 圖像并再次分配 BI-RADS 類(lèi)別，且無(wú)法訪(fǎng)問(wèn)他們之前對(duì) CEM 的解讀。在整個(gè)圖像分析過(guò)程中，所有放射科醫(yī)生對(duì)最終病理結(jié)果保持盲態(tài)。病變根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)分為 BI-RADS 3、4A、4B、4C 和 5 類(lèi)：

BI-RADS 3：可能良性，惡性概率 ≤ 2%。建議常規(guī)隨訪(fǎng)乳腺攝影，通常在六個(gè)月內(nèi)。

BI-RADS 4：惡性概率介于 2-95% 之間，建議組織病理學(xué)檢查。此類(lèi)別細(xì)分為：

4A：惡性概率 2-10%，良性活檢結(jié)果允許在六個(gè)月內(nèi)常規(guī)隨訪(fǎng)。

4B：惡性概率 10-50%，需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估。

4C：惡性概率 50-95%，惡性可能性高。

BI-RADS 5：惡性概率 ≥95%，需要組織病理學(xué)檢查。

統(tǒng)計(jì)分析

使用 SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類(lèi)變量以百分比和絕對(duì)值表示，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間差異采用非參數(shù) Mann-Whitney U 檢驗(yàn)評(píng)估。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行受試者操作特征 (ROC) 分析，并使用 Z 檢驗(yàn)比較曲線(xiàn)下面積 (AUC)。采用 McNemar 檢驗(yàn)計(jì)算 CEM 和 MRI 檢測(cè)良惡性乳腺病變的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。使用 Fleiss‘ Kappa 統(tǒng)計(jì)量分析三位放射科醫(yī)生之間的一致性。Kappa 值解釋如下：<0.20，輕微一致；0.21-0.40，一般一致；0.41-0.60，中等一致；0.61-0.80，高度一致；>0.81，幾乎完全一致。P 值 < 0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

結(jié)果

研究人群基線(xiàn)特征

本研究共納入 292 名患者，其基線(xiàn)特征總結(jié)在表 1 中。該隊(duì)列平均年齡為 46.9 ± 9.5 歲。值得注意的是，超過(guò)一半 (51.0%) 的患者乳腺致密 (BI-RADS 密度類(lèi)別 C 或 D)，并且絕大多數(shù) (84.6%) 的病變?cè)谵D(zhuǎn)診進(jìn)行 CEM 和 MRI 檢查前已被初步評(píng)估為 BI-RADS 4 或 5 類(lèi)，表明高度懷疑。

CEM 和 MRI 對(duì)良惡性乳腺病變?cè)\斷性能比較

共有 292 名患者接受了配對(duì)的 CEM 和 MRI 檢查，共發(fā)現(xiàn) 301 個(gè)乳腺病變，其中 121 個(gè) (40.2%) 為良性，180 個(gè) (59.8%) 為惡性，如表 2 所示。根據(jù)病理結(jié)果，CEM 診斷出 95 個(gè)良性病變和 178 個(gè)惡性病變，而 MRI 診斷出 88 個(gè)良性病變和 178 個(gè)惡性病變，如表 3 所示。

如表 4 所示，CEM 診斷良惡性乳腺病變的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (PPV) 和陰性預(yù)測(cè)值 (NPV) 分別為 98.9%、78.5%、90.7%、87.3% 和 97.9%。MRI 的相應(yīng)值分別為 98.9%、72.7%、88.4%、84.4% 和 97.8%。這些結(jié)果表明，CEM 和 MRI 對(duì)乳腺病變的診斷性能無(wú)顯著差異 (p > 0.05)。圖 2 展示了 CEM 和 MRI 的 ROC 曲線(xiàn)。CEM 和 MRI 的 AUC 分別為 0.887 [95% CI: 0.85, 0.92] 和 0.858 [95% CI: 0.81, 0.90] (p = 0.400)。

CEM 和 MRI 在乳腺病變分類(lèi)中的比較

如表 5 所示，CEM 對(duì) 3、4A、4B 和 5 類(lèi)病變的診斷準(zhǔn)確率分別為 97.9%、100%、71.6%、92% 和 98.6%。MRI 對(duì) 3、4A、4B 和 5 類(lèi)病變的相應(yīng)診斷準(zhǔn)確率分別為 97.8%、61.9%、63.5%、97.8% 和 98.8%。兩種成像方式在診斷 3 至 5 類(lèi)乳腺病變方面均表現(xiàn)出高準(zhǔn)確性。兩種方式對(duì)良惡性病變的 BI-RADS 分類(lèi)分布總結(jié)在圖 3 中。

對(duì)于良性病變，63.6% 的病變?cè)?MRI 和 CEM 中均具有一致且正確的 BI-RADS 分類(lèi)（與組織病理學(xué)結(jié)果相比）。然而，37.3% 的病變被 MRI 分類(lèi)為 BI-RADS 4 類(lèi)或更高，而 CEM 將 21.5% 的病變錯(cuò)誤地分類(lèi)為 BI-RADS 4 類(lèi)或更高。圖 4 展示了 CEM 和 MRI 均將良性病變誤判為惡性的病例。

對(duì)于惡性病變，97.8% 的病變被兩種成像技術(shù)正確分類(lèi)。僅有 1.11% 的病變被 MRI 或 CEM 誤判為良性。圖 5 展示了 CEM 和 MRI 均正確診斷惡性病變的病例。

閱片者間一致性

三位放射科醫(yī)生在基于 BI-RADS 類(lèi)別區(qū)分良惡性病變方面表現(xiàn)出幾乎完全一致。對(duì)于 CEM，F(xiàn)leiss‘ kappa 為 0.84 (95% CI: 0.79-0.91)；對(duì)于 MRI，F(xiàn)leiss’ kappa 為 0.86 (95% CI: 0.82-0.92)。

討論

乳腺 MRI 對(duì)乳腺癌檢測(cè)具有高靈敏度，并且通過(guò)多參數(shù)評(píng)估，可以有效區(qū)分良惡性乳腺病變。MRI 在評(píng)估腫瘤大小、檢測(cè)同側(cè)或?qū)��?cè)乳腺的其他病變以及評(píng)估新輔助化療反應(yīng)方面優(yōu)于其他成像方式。然而，由于其高成本、耗時(shí)且可能增加患者焦慮，MRI 可能會(huì)延遲整體治療計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)患臨床溝通構(gòu)成挑戰(zhàn)。

對(duì)比增強(qiáng) mammography (CEM) 是一種利用碘對(duì)比劑檢測(cè)腫瘤血管系統(tǒng)的新興技術(shù)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 于 2011 年正式批準(zhǔn) CEM 作為乳腺攝影和/或超聲評(píng)估乳腺癌的輔助手段。CEM 增強(qiáng)了傳統(tǒng)乳腺攝影的診斷性能。與乳腺攝影相比，CEM 的靈敏度提高至 100.0% (從 96.9%)，特異性提高至 87.7% (從 42.0%)，PPV 提高至 76.2% (從 39.7%)，NPV 提高至 100% (從 97.1%)，AUC 從 0.779 改善至 0.976，所有差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。Dromain 的研究也表明，CEM 與乳腺攝影及乳腺攝影聯(lián)合超聲相比具有更優(yōu)的診斷準(zhǔn)確性。與單獨(dú)使用減影圖像相比，結(jié)合低能圖像顯示出更高的靈敏度 (95% vs. 94%, p < 0.001) 和特異性 (81% vs. 71%, P = 0.03)。此外，對(duì)于致密型乳腺患者，CEM 的靈敏度為 95%，特異性為 78%。

本研究發(fā)現(xiàn)，CEM 的診斷性能參數(shù)為靈敏度 98.9%，特異性 78.5%，準(zhǔn)確性 90.7%，PPV 87.3%，NPV 97.9%。在診斷良惡性乳腺病變方面，CEM 和 MRI 在靈敏度 (98.9% vs. 98.9%)、特異性 (78.5% vs. 72.7%)、準(zhǔn)確性 (90.7% vs. 88.4%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (87.3% vs. 84.4%) 和陰性預(yù)測(cè)值 (97.9% vs. 97.8%) 方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異 (p > 0.05)。CEM 和 MRI 的 AUC 分別為 0.887 和 0.858 (p = 0.400)。既往研究也表明 CEM 和 MRI 具有相似的診斷效能。一項(xiàng)前瞻性多中心研究涉及 178 名患者，發(fā)現(xiàn)單獨(dú) CEM 和 CEM 聯(lián)合乳腺攝影的 AUC 分別為 0.84 和 0.83，均高于乳腺攝影 (0.76)，但與 MRI (0.85) 相比無(wú)顯著差異。Wang 等人的研究發(fā)現(xiàn)，CEM 的靈敏度為 95.8%，特異性為 65.5%，而 MRI 的靈敏度為 93.8%，特異性為 82.8%。Bland-Altman 圖顯示 CEM 和 MRI 之間的平均腫瘤測(cè)量差異為 0.7mm，CEM 與病理結(jié)果的相關(guān)性?xún)?yōu)于 MRI，提示 CEM 在靈敏度和腫瘤大小方面可能提供更優(yōu)的診斷效能。Jakubowicz 等人發(fā)現(xiàn) CEM 的診斷效能略?xún)?yōu)于 MRI，CEM 顯示出更高的靈敏度 (100% vs. 93%) 和準(zhǔn)確性 (79% vs. 73%)，基于 BI-RADS 的 AUC 在 CEM 為 0.83，在 MRI 為 0.84。薈萃分析顯示 MRI 的靈敏度高于 CEM (97% vs. 91%)，但特異性較低 (69% vs. 74%)。研究還發(fā)現(xiàn)碘濃度與 CEM 靈敏度呈正相關(guān) (P = 0.04)，與特異性呈負(fù)相關(guān) (P < 0.001)。最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱(chēng)，CEM 的靈敏度為 96%，MRI 的靈敏度為 97%，兩者的特異性均為 77%。盡管 MRI 的診斷比值比 (DOR) 為 122.9，高于 CEM 的 DOR 79.5，但研究人員指出，目前的科學(xué)證據(jù)有限，認(rèn)為 CEM 是 MRI 的不可行替代方案還為時(shí)過(guò)早。另一項(xiàng)薈萃分析表明，CEM 和 MRI 均具有高靈敏度 (0.96)，但 CEM 在檢測(cè)索引病變、區(qū)分可疑病變和評(píng)估致密乳腺組織方面優(yōu)于 MRI，提示 CEM 可以作為 MRI 的替代成像方法。研究發(fā)現(xiàn)，CEM 和 MRI 檢測(cè)惡性腫瘤的靈敏度分別為 93% 和 91%，但 MRI 比 CEM 識(shí)別出更多可疑良性病變，導(dǎo)致額外活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌分期中，CEM 改變了 21% 患者的手術(shù)和診斷策略，解決了常規(guī)乳腺影像中的可疑發(fā)現(xiàn)或檢測(cè)到復(fù)發(fā)。

CEM 為診斷乳腺微鈣化提供了增強(qiáng)信息。對(duì)于可疑微鈣化，CEM 對(duì)鈣化的增強(qiáng)可能提示潛在癌癥，總體靈敏度為 88.89%，特異性為 86.56%，準(zhǔn)確性為 87.24%。然而，一些研究表明，在基于鈣化信息指導(dǎo)手術(shù)決策方面，CEM 并不統(tǒng)計(jì)學(xué)上優(yōu)于全視野數(shù)字乳腺攝影 (FFDM)。伴有增強(qiáng)的不對(duì)稱(chēng)性高度提示惡性，而無(wú)增強(qiáng)的不對(duì)稱(chēng)性提示良性病變可能性較高。CEM 的動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)也可以區(qū)分良惡性病變。研究發(fā)現(xiàn)良性和乳腺癌病變的增強(qiáng)模式存在顯著差異 (P < 0.001)，CEM 和 MRI 動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)的 kappa 系數(shù)為 0.752 (p < 0.001)。然而，需要注意的是，一些良性病變?cè)?CEM 上也可能顯示增強(qiáng)，最常見(jiàn)的是纖維腺瘤、乳頭狀瘤和增生性改變。

本研究基于對(duì) 292 名患者的頭對(duì)頭比較，為 CEM 和 MRI 在評(píng)估乳腺病變方面具有可比診斷性能提供了來(lái)自中國(guó)人群的有力證據(jù)。值得注意的是，我們的研究提供了一些新的見(jiàn)解。首先，與許多先前研究相比，我們納入了相當(dāng)大比例的致密型乳腺患者 (51.0%)，本研究證實(shí)了 CEM 在這一診斷挑戰(zhàn)性人群中表現(xiàn)出色，其特異性甚至略高于 MRI。這為 CEM 在通常以致密乳腺組織為特征的特定人群——亞洲女性中的更廣泛應(yīng)用提供了重要支持。其次，我們對(duì) BI-RADS 4 類(lèi)亞類(lèi)的詳細(xì)分析顯示，CEM 在鑒別低度可疑病變（4A 類(lèi)）方面表現(xiàn)出更優(yōu)的準(zhǔn)確性 (100%)，這一發(fā)現(xiàn)與臨床決策直接相關(guān)。最后，在日益關(guān)注醫(yī)療資源的時(shí)代，我們的研究結(jié)果強(qiáng)化了 CEM 作為 MRI 可行替代方案的地位，它提供了可比的診斷性能，同時(shí)更具成本效益和可及性，這對(duì)于優(yōu)化資源分配和提高診斷路徑效率具有重要的實(shí)際意義。

我們的研究有幾個(gè)局限性。首先，其單中心、回顧性設(shè)計(jì)可能引入選擇偏倚。需要未來(lái)的前瞻性、多中心研究來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)論。其次，盡管我們實(shí)施了具有極佳閱片者間一致性 (Kappa > 0.85) 的延遲交叉盲法閱讀方案，但放射科醫(yī)生仍可能從圖像的解剖背景推斷出一些臨床信息。因此，這仍然是一個(gè)單盲設(shè)計(jì)，潛在的解讀偏倚仍然存在。此外，雖然病理確認(rèn)作為準(zhǔn)確評(píng)估靈敏度的金標(biāo)準(zhǔn)，但本研究無(wú)法通過(guò)長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪(fǎng)確定兩種方式的真實(shí)假陰性率。未來(lái)的前瞻性研究應(yīng)納入影像學(xué)陰性個(gè)體的定期隨訪(fǎng)（例如 12 個(gè)月），這對(duì)于確定篩查背景下的間期癌發(fā)生率和最終假陰性率至關(guān)重要。最后，雖然我們基于乳腺密度和年齡進(jìn)行了亞組分析的初步探索，但未深入研究其他可能影響診斷性能的因素（如特定病變形態(tài)和增強(qiáng)模式）。需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步確定最能從 CEM 或 MRI 中受益的特定患者亞組。

結(jié)論

總之，CEM 是一種新興的成像技術(shù)，具有若干優(yōu)勢(shì)，包括成本較低、檢查時(shí)間較短和患者耐受性較好。它也能夠準(zhǔn)確檢測(cè)和診斷乳腺病變。與 MRI 相似，CEM 表現(xiàn)出高靈敏度和準(zhǔn)確性，其特異性甚至超過(guò) MRI。未來(lái)需要更多患者群體的多中心研究來(lái)進(jìn)一步闡明 CEM 在乳腺癌檢測(cè)中的診斷益處。