急性硬膜下血腫（ASDH）是創傷性腦損傷（TBI）的一種嚴重并發癥，死亡率和致殘率極高。血腫的自發消退是功能恢復的重要決定因素，但其生物學機制尚不明確。凝血功能障礙在ASDH中常見，可能影響血腫動態變化，但其因果關系仍不確定。

本研究采用兩樣本孟德爾隨機化（MR）方法，探討凝血特征對血腫消退的因果效應。研究人員從大型全基因組關聯研究（GWAS）中獲取了纖維蛋白原亞型、凝血因子VIII、XI、V、VII、天然抗凝物及血小板特征的遺傳工具變量。由于缺乏ASDH特異性的GWAS數據，研究使用腦出血（ICH）遺傳易感性和卒中后功能結局作為血腫持續和清除的間接替代指標。盡管這些替代指標不能完全捕捉ASDH獨特的病理生理，但它們是具有生物學相關性的實用指標。因果估計采用逆方差加權（IVW）MR法，并進行了穩健的敏感性分析。

結果顯示，遺傳決定的較高纖維蛋白原γ'水平與血腫消退幾率增加相關（OR 1.25，95% CI 1.10–1.42）。而較高的因子VIII和XI水平則與消退幾率降低相關（OR 0.82，95% CI 0.72–0.94；OR 0.88，95% CI 0.78–1.00）。使用卒中后功能結局的二次分析顯示出相似趨勢但未達統計學顯著性（OR ~1.10，p= 0.15）。

研究結論認為，該發現提供了遺傳學證據，表明凝血通路（特別是纖維蛋白原γ'、因子VIII和XI）可能影響ASDH的血腫消退。但由于所用替代指標的間接性，這些結果應視為假設生成，需要在ASDH特異性隊列中進一步驗證。

急性硬膜下血腫（ASDH）是創傷性腦損傷最嚴重的并發癥之一，全球范圍內死亡率和致殘率持續居高。雖然手術清除是主要治療手段，但在精心選擇的患者中，血腫的自發消退越來越被認為是功能恢復的重要決定因素。然而，這種自發吸收的生物學機制仍知之甚少，限制了我們對患者進行分層以及優化手術和保守治療的能力。凝血功能障礙（無論是預先存在還是創傷誘發）在ASDH中常見，并與血腫擴大、清除受損和不良結局相關。然而，傳統的觀察性研究無法完全闡明凝血功能障礙是與血腫動態變化存在因果關系，還是僅僅反映了損傷嚴重度和全身反應。

人類遺傳學的最新進展為填補這一空白提供了獨特機會。大規模凝血特征和腦出血結局的全基因組關聯研究（GWAS），結合孟德爾隨機化（MR）方法，可以評估凝血通路對血腫形成和消退的潛在因果效應。通過利用種系遺傳變異作為工具變量，MR可以顯著減少傳統觀察性設計中的混雜和反向因果關系。這一框架對ASDH尤其相關，因為關于止血支持和手術干預的快速決策可能關鍵影響預后，但目前缺乏ASDH特異性結局的大規模直接遺傳數據。

本研究應用全面的兩樣本MR框架，檢驗遺傳決定的凝血因子和抗凝蛋白水平是否與血腫消退的可能性存在因果關系。研究聚焦于纖維蛋白原亞型、因子VIII和XI、天然抗凝物以及血小板特征。由于目前尚無ASDH血腫吸收的特異性GWAS數據，研究使用腦出血（ICH）遺傳易感性和卒中后功能結局作為血腫持續或清除的間接、生物學相關的替代指標。研究者承認創傷性ASDH在誘發機制和解剖部位上與自發性ICH不同，但兩種情況都涉及顱內血凝塊形成及后續清除，并受凝血和纖溶通路影響。在此實用框架內，本研究結果提供了遺傳學證據，表明特定凝血通路在神經創傷的血腫動態中起作用，并指出了未來個體化止血策略的潛在靶點，這些策略需要在ASDH特異性隊列中得到證實。

研究采用兩樣本孟德爾隨機化（MR）評估凝血相關特征對急性硬膜下血腫（ASDH）消退的因果效應。遺傳工具變量（單核苷酸多態性，SNP）的選擇標準為與暴露因素在全基因組水平顯著相關（p< 5 × 10^?8）。為確保工具變量強度和獨立性，進行了連鎖不平衡（LD）聚類（窗口10,000 kb內 r²< 0.01），并保留F統計量 > 10的變異以避免弱工具偏倚。主要MR分析使用逆方差加權（IVW）法對SNP特異性Wald比率進行meta分析。

該MR設計依賴三個核心假設：（1）相關性——所選SNP與目標暴露因素強相關；（2）獨立性——這些SNP與暴露-結局關系的混雜因素無關；（3）排他性——SNP僅通過暴露因素影響結局（即無水平多效性）。研究通過使用大型GWAS中的強工具變量、將分析限制在以歐洲裔為主的數據集以減少人群分層、以及進行一系列對多效性穩健的敏感性分析（如下所述）來滿足這些假設，包括MR-Egger回歸、加權中位數和加權眾數法、以及MR-PRESSO異常值檢驗。研究遵循已發表的MR最佳實踐和報告指南（STROBE-MR）。由于僅使用已發表GWAS的匯總水平數據，無需倫理批準。

所有GWAS匯總統計數據均來自開放資源和國際聯盟。凝血因子及相關特征的暴露GWAS通過IEU OpenGWAS/MR-Base數據庫和聯盟出版物獲取。具體而言，與纖維蛋白原（總量和γ'亞型）、凝血因子V、VII、VIII、XI、天然抗凝物（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶）及血小板特征（計數和平均體積）的遺傳關聯主要來自歐洲裔人群的大型GWAS。每個暴露GWAS的關鍵特征，包括樣本量、人群 ancestry 和來源聯盟/出版物，在表S1中總結。

作為ASDH自發吸收間接替代指標的結局GWAS數據來自卒中遺傳學資源。主要結局是腦出血（ICH）的遺傳易感性，來自國際卒中遺傳學聯盟（ISGC）。在二次分析中，研究考慮了卒中結局表型——特別是約6000名卒中患者GWAS中3個月功能結局（二分類改良Rankin量表）——作為血腫消退的另一種、更具功能性的替代指標。這些匯總數據集由ISGC、MEGASTROKE和FinnGen等聯盟提供。研究者認識到ICH風險和卒中后功能結局都只是間接捕捉血腫持續或清除，并不能完全反映創傷性ASDH的背景。所有暴露和結局數據集通過對齊效應等位基因和移除鏈方向模糊的回文SNP進行協調，以確保效應方向一致。

每個暴露-結局對的因果效應估計以IVW作為主要方法（SNP特異性Wald比率的固定效應meta分析）。二分類結局（如ICH風險、不良功能結局）的MR估計值報告為比值比（OR）及95%置信區間（CI），表示遺傳預測的暴露因素每單位增加的情況。為在血腫動態背景下便于解釋，研究預先定義OR > 1對應于血腫消退可能性增加（保護效應），而OR < 1表示消退可能性降低（有害效應），這一解釋基于假定的ICH易感性與高效顱內血凝塊清除之間的反向關系。

研究還運行了幾種對多效性更穩健的敏感性分析：MR-Egger回歸（允許截距檢測方向性多效性）、加權中位數和加權眾數MR（即使最多50%的工具變量無效也能提供一致估計）、以及MR-PRESSO全局檢驗（識別具有水平多效性的異常SNP并提供校正估計）。SNP工具變量間的異質性用Cochran's Q檢驗評估。進行了留一分析，在依次剔除每個SNP后重新計算IVW估計值。所有分析在R（4.2版）中使用TwoSampleMR和MR-PRESSO包進行。

研究為每個凝血特征確定了穩健的SNP工具變量（聚類后每個暴露有5-20個先導SNP）。工具變量強度高（先導SNP平均F統計量 > 50），最小化了弱工具偏倚風險。例如，因子VIII的主要工具變量是ABO基因座的一個已知強烈影響血管性血友病因子（VWF）和FVIII水平的變異。這些特征的GWAS曼哈頓圖證實了全基因組顯著位點的存在。在協調后的暴露-結局數據集中，沒有SNP顯示等位基因頻率差異或鏈問題。協調后，分析了10個凝血相關暴露對ICH替代結局（ASDH消退）的影響。總共測試了所有暴露特征約100-150個獨立工具變量。

表1總結了每個特征對ICH替代結局的主要MR結果。遺傳決定的較高纖維蛋白原γ'水平與血腫消退幾率顯著增加相關（IVW OR 1.25，95% CI 1.10–1.42，p= 0.001），表明其具有保護效應（即促進血腫自發吸收）。相反，因子VIII顯示出顯著的有害關聯：IVW OR 0.82（0.72–0.94，p= 0.004），表明遺傳易感導致較高的FVIII活性降低了血腫自發消退的可能性。因子XI顯示出相似的效應方向（OR < 1），結果處于顯著性邊界（OR 0.88，0.78–1.00，p= 0.047）。這些發現與以下假設一致：促凝狀態（高FVIII和FXI）阻礙血腫清除，而某些抗凝因子（如較高比例的纖維蛋白原γ'亞型）促進消退。其他凝血因子（V、VII）、天然抗凝物（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶）和血小板特征在此分析中未顯示對血腫結局有顯著因果效應（OR約1.0，所有p> 0.05）。

MR-Egger和加權中位數方法的結果與主要IVW發現對于主要關聯是一致的。對于纖維蛋白原γ'，MR-Egger點估計值也為正（OR > 1），盡管置信區間較寬，加權中位數OR與IVW幾乎相同，支持穩健的正向因果效應。對于因子VIII和XI，MR-Egger的點估計值OR < 1，95% CI與IVW估計值重疊，沒有相反方向效應的跡象。MR-PRESSO全局檢驗未檢測到顯著的水平多效性（p> 0.05）。MR-PRESSO確實在因子VIII分析中識別出一個潛在異常SNP（F8基因區域一個具有多效性影響的工具變量）。移除該異常值后，因子VIII的OR幾乎無變化（從0.82變為0.84，標準誤略有減少），表明該關聯并非由該變異驅動。支持纖維蛋白原γ'關聯的 coherent SNP水平模式，以及無明顯方向性多效性，共同支持了觀察到的關聯（纖維蛋白原γ'保護性；因子VIII/XI有害性）的穩健性，并降低了因水平多效性導致重大偏倚的可能性。

使用替代結局指標（卒中后3個月功能結局）產生了大致相似的效應方向模式，但所有效應均未達到統計學顯著性。所有特征的效應方向在兩種結局間數值上一致——例如，纖維蛋白原γ'在ICH和卒中結局分析中均顯示有益關聯，而因子VIII和XI在兩者中均顯示有害關聯。然而，功能結局的效應幅度較弱，所有特征的置信區間跨越無效值（例如，纖維蛋白原γ'的OR約1.10，p= 0.15），這鑒于結局數據集功效有限以及使用功能恢復作為血腫清除替代指標的間接性，并非意外。重要的是，這些不顯著的結果不能視為確證性，也不能獨立驗證基于ICH的主要結果，盡管它們并未提示矛盾的信號。因此，研究者將二次分析視為探索性和僅假設生成，主要結論來自功效更高的ICH替代指標分析。

綜合來看，這些MR發現與一個合理的生物學模型一致，即凝血功能障礙影響血腫動態。特別是，較高比例的γ'纖維蛋白原亞型可能有利于血腫的分解和吸收，而凝血因子VIII和XI活性升高——它們增強凝血酶生成和纖維蛋白交聯——可能導致形成更致密、更抗溶解的纖維蛋白凝塊，從而損害血腫的自發消退。在ASDH的具體背景下，血腫清除被認為不僅依賴于全身凝血和纖溶，還依賴于硬膜下腔內的局部過程，包括炎性細胞浸潤、硬膜下膜的形成以及通過蛛網膜顆粒引流液化血液產物。因此，促進更易溶解凝塊結構的凝血譜可能促進這些局部清除機制，而高度穩定的纖維蛋白網絡可能減慢吸收并延長炎癥。研究者強調，MR結果提供了與凝血通路對血腫動態存在因果影響一致的遺傳學證據，但其本身并未證明精確的分子或細胞機制。此處提出的機制解釋應視為需要在專門的實驗和臨床研究中驗證的假設。

在這項兩樣本孟德爾隨機化（MR）研究中，我們提供了遺傳學證據，表明凝血通路在急性硬膜下血腫（ASDH）自發消退中可能起因果作用，該作用通過腦出血（ICH）易感性間接證明。我們的主要發現表明，遺傳決定的較高纖維蛋白原γ'水平與血腫消退可能性增加相關，而較高的因子VIII和因子XI活性與自發清除概率降低相關。其他凝血因子、天然抗凝物和血小板特征未顯示與血腫相關結局有顯著關聯。這些結果在多種MR方法和敏感性分析中均穩健。一項使用卒中后3個月功能結局作為替代的、更臨床化的指標的二次分析未產生統計學顯著效應，盡管估計值的