銀屑病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同引起的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。除皮膚外，關(guān)節(jié)、指/趾甲、掌跖等均可受累，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且相當(dāng)比例的患者伴發(fā)多種共病。隨著銀屑病治療學(xué)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)治療不僅應(yīng)清除皮損，還需控制銀屑病相關(guān)共病。因此，對(duì)患者整體狀況進(jìn)行實(shí)用、系統(tǒng)的評(píng)估是銀屑病患者綜合管理的必要步驟。

目前，現(xiàn)有的銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)分工具如銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）、體表面積（BSA）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）等，均局限于皮膚病變，未考慮銀屑病的系統(tǒng)影響和共病。為填補(bǔ)這一臨床空白，本研究旨在開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證一個(gè)全新的多維評(píng)分系統(tǒng)。

在深圳銀屑病學(xué)會(huì)的指導(dǎo)下，研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)七次專(zhuān)家會(huì)議分析了來(lái)自PubMed、萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)的現(xiàn)有證據(jù)。通過(guò)涉及10個(gè)學(xué)科的26名專(zhuān)家的迭代德?tīng)柗乒沧R(shí)過(guò)程，建立了銀屑病疾病評(píng)估指數(shù)（PSODAI）。這一60分的復(fù)合工具評(píng)估皮膚受累和九個(gè)關(guān)鍵的器官/系統(tǒng)共病，并開(kāi)發(fā)了配套的在線(xiàn)計(jì)算器（http://www.psodai.com.cn/）用于臨床實(shí)施。驗(yàn)證階段納入了來(lái)自6家三甲中心的254名銀屑病患者，并與PASI和DLQI指標(biāo)進(jìn)行了比較分析。

PSODAI框架納入了10個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，包括皮膚、心血管、代謝、骨骼、神經(jīng)心理、腎臟、呼吸、肝臟、眼和胃腸道。每個(gè)系統(tǒng)根據(jù)嚴(yán)重程度分為1分、2分和3分（部分疾病根據(jù)特定標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)），總分保持為6分。每個(gè)系統(tǒng)僅評(píng)分一次，若一個(gè)系統(tǒng)包含2個(gè)或更多共病或評(píng)分指標(biāo)，則取最高分計(jì)入總體評(píng)估。

為避免不同系統(tǒng)發(fā)病率差異帶來(lái)的偏倚，每個(gè)系統(tǒng)的得分會(huì)乘以相應(yīng)的頻率權(quán)重，得到加權(quán)分?jǐn)?shù)，最后進(jìn)行校正并乘以10得到保留分?jǐn)?shù)。各系統(tǒng)頻率權(quán)重參考了Shah等人2017年發(fā)表的關(guān)于美國(guó)銀屑病患者共病負(fù)擔(dān)的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)。

PSODAI總分最高為60分（若所有10個(gè)系統(tǒng)均達(dá)到重度結(jié)果）。為與當(dāng)前使用的PASI或DLQI保持一致和可比性，PSODAI評(píng)分也分為輕度、中度和重度：0<20分：輕度；20≤PSODAI<40分：中度；40≤PSODAI≤60分：重度。

皮膚受累的嚴(yán)重程度通過(guò)兩個(gè)量表評(píng)估：客觀的PASI和主觀感受的DLQI。僅采用較高的PASI或DLQI分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。PASI < 3定義為輕度，記1分；PASI在3至9之間為中度，記2分；PASI ≥10為重度，記3分。DLQI < 6為輕度，記1分；DLQI在6至9之間為中度，記2分；DLQI ≥ 10為重度，記3分。

該系統(tǒng)評(píng)估高血壓（HTA）和心力衰竭這兩種最常見(jiàn)情況。高血壓分級(jí)遵循2023年歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓管理工作組指南。根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)將患者分為1級(jí)（1分）、2級(jí)（2分）或3級(jí)（3分）高血壓。心力衰竭根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：I級(jí)（0分）、II級(jí)（1分）、III級(jí)（2分）或IV級(jí)（3分）。

使用血糖、血脂和尿酸三個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估銀屑病的代謝影響。最高分計(jì)入總分。

使用銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)（DAPSA）評(píng)估銀屑病關(guān)節(jié)共病。PsA活動(dòng)度分級(jí)如下：0–4，緩解（0分）；5–14，低度活動(dòng)（1分）；15–28，中度活動(dòng)（2分）；>28，高度疾病活動(dòng)（3分）。

使用抑郁和焦慮評(píng)定量表評(píng)估銀屑病患者的心理受累程度。抑郁評(píng)分采用9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）：5–9分為輕度抑郁；10–14分為中度抑郁；15–19分為中重度抑郁；>20分為重度抑郁。焦慮評(píng)估采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）：0–4分為最小焦慮記0分；5–9分為輕度焦慮記1分；10–14分為中度焦慮記2分；15–21分為重度焦慮記3分。

使用慢性腎臟病（CKD）評(píng)分計(jì)算銀屑病腎臟共病評(píng)分。根據(jù)CKD分期和白蛋白尿分級(jí)，CKD的風(fēng)險(xiǎn)分層為：低風(fēng)險(xiǎn)0.5分，中度風(fēng)險(xiǎn)增加1分，高風(fēng)險(xiǎn)1.5分，極高風(fēng)險(xiǎn)3分。

使用2021年慢性阻塞性肺疾病（COPD）診療指南對(duì)銀屑病相關(guān)的肺部受累程度進(jìn)行評(píng)分：0級(jí)（0.5分）、I級(jí)（1分）、II級(jí)（1.5分）和III級(jí)（3分）。

根據(jù)生化指標(biāo)對(duì)肝功能不全程度進(jìn)行分級(jí)。參考改良的Child-Pugh肝病分級(jí)：A級(jí)（1.0分）、B級(jí)（2分）和C級(jí)（3分）。

PSODAI使用國(guó)際葡萄膜炎研究組1987年開(kāi)發(fā)的解剖位置分類(lèi)法，將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎（0.5分）、中間葡萄膜炎（1分）、后葡萄膜炎（1.5分）和全葡萄膜炎（3分）。

PSODAI使用潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病嚴(yán)重程度評(píng)分來(lái)評(píng)估銀屑病消化系統(tǒng)共病。潰瘍性結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度評(píng)估為輕度（1分）、中度（2分）或重度（3分）。克羅恩病的嚴(yán)重程度評(píng)估主要基于Harvey簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)，分為緩解期（1分）、中度活動(dòng)（2分）和重度活動(dòng)（3分）。

研究使用PASI和DLQI（首次）以及PSODAI（第二次）評(píng)估了來(lái)自6家醫(yī)院的254名銀屑病患者樣本，并將結(jié)果分為輕度、中度或重度。

根據(jù)第一種方法（PASI/DLQI），更多患者（94.49%）表現(xiàn)為重度皮膚受累。然而，根據(jù)新的評(píng)估工具PSODAI，更多重度PASI/DLQI患者表現(xiàn)為中度評(píng)分（83.85%）。值得注意的是，少數(shù)皮膚病變嚴(yán)重的患者（11/240，4.58%）可能僅表現(xiàn)出輕度系統(tǒng)受累。兩種技術(shù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（p=0.025）。

考慮到將中重度狀況納入銀屑病患者生物制劑使用標(biāo)準(zhǔn)，在這254名患者中，中重度患者總數(shù)在PASI/DLQI組中占249例（98.03%），在PSODAI組中占241例（94.88%），兩組在中重度形式的比例上無(wú)顯著差異（p=0.057），在考慮包括生物制劑在內(nèi)的系統(tǒng)治療的決策上具有臨床一致性。

銀屑病是一種復(fù)雜的慢性炎癥性皮膚病，由多個(gè)遺傳風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素和過(guò)度免疫異常之間的動(dòng)態(tài)相互作用引起。它曾被認(rèn)為僅影響人體的皮膚和骨骼系統(tǒng)，但最終被證實(shí)是一種涉及多系統(tǒng)的全身性炎癥性疾病。TNF-α和其他炎癥介質(zhì)可使機(jī)體處于慢性全身性炎癥狀態(tài)，從而誘發(fā)胰島素抵抗、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和相關(guān)心血管疾病，以及其他共病，如代謝綜合征（MetS）、CKD、胃或腸道疾病和惡性腫瘤。

大約10%至30%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）。PsA是銀屑病的一個(gè)重要亞型，需要皮膚科醫(yī)生和風(fēng)濕病學(xué)家的共同關(guān)注和管理。此外，先前研究表明，PsA患者比銀屑病患者更容易出現(xiàn)眼部并發(fā)癥。建議對(duì)PsA患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。同時(shí)，PsA患者比其他炎性關(guān)節(jié)炎患者有更高的心血管疾病和MetS發(fā)病率。

多種風(fēng)險(xiǎn)因素；社會(huì)因素（吸煙、飲酒、體力活動(dòng)）；環(huán)境因素（肥胖）、心理因素（壓力）是銀屑病和心血管疾病共有的。心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、過(guò)量飲酒和慢性腎臟病，應(yīng)在早期銀屑病患者中進(jìn)行篩查。銀屑病患者應(yīng)篩查這些因素，以避免心功能不全或高血壓的早期發(fā)生。肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗涉及特定炎癥細(xì)胞因子（如TNF-α和IL-6）的炎癥通路有關(guān)，而這些因子在銀屑病中顯著升高。

相關(guān)脂肪因子（如瘦素）的研究也間接證實(shí)了銀屑病與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之間的聯(lián)系。銀屑病患者的瘦素水平過(guò)高可能是導(dǎo)致代謝綜合征的原因之一。

銀屑病嚴(yán)重影響患者的心理健康，抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比約為1.4~1.5，并隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而增加。在銀屑病患者中，抑郁與心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，尤其是在急性抑郁期間。

目前，銀屑病嚴(yán)重程度的傳統(tǒng)評(píng)分，如PASI、BSA、DLQI和PtGA，僅評(píng)估和確定皮膚病變的嚴(yán)重程度。然而，銀屑病及其共病的整體評(píng)估相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)仍然缺乏。為克服這一問(wèn)題，我們構(gòu)建了一個(gè)包含銀屑病疾病所有靶向器官/系統(tǒng)的評(píng)分方法。PSODAI不僅考慮皮膚病變，還考慮了與銀屑病相關(guān)的共病或系統(tǒng)性疾病。PSODAI是通過(guò)累加每個(gè)系統(tǒng)的最高得分獲得的總分，具體如下：皮膚30分、心血管12.5分、內(nèi)分泌9分、骨骼1.5分、神經(jīng)心理1.5分、泌尿1分、呼吸2分、消化2.3分、眼睛0.2分，總分為60分。獲得10個(gè)器官/系統(tǒng)的分?jǐn)?shù)后，PSODAI將銀屑病疾病分為三種形式：輕度，0至20分；中度，>20–40分；重度，>40–60分。如果保留分?jǐn)?shù)為零，則意味著身體狀況正常。

為確認(rèn)該評(píng)分方法對(duì)銀屑病疾病的準(zhǔn)確性，我們?cè)u(píng)估了來(lái)自6家醫(yī)院的254名患者樣本，這些患者同時(shí)使用傳統(tǒng)方法（PASI和DLQI）進(jìn)行評(píng)估。兩種方法的評(píng)估結(jié)果存在顯著差異（p值=0.025）。根據(jù)PASI或DLQI，更多患者（94.49%）有嚴(yán)重的皮膚病變，而許多患者（83.85%）通過(guò)PSODAI方法評(píng)估發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)受累程度為中度。PSODAI在這種情況下發(fā)揮了特殊作用，因?yàn)樗�除了顯示銀屑病和皮膚病變的嚴(yán)重程度外，還可以顯示患者患有哪種共病及其嚴(yán)重程度。這將引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)評(píng)分考慮治療方案或在需要時(shí)轉(zhuǎn)診患者。這也將提醒臨床醫(yī)生開(kāi)始早期背景治療，例如生物治療，以預(yù)防銀屑病患者出現(xiàn)新的共病或現(xiàn)有共病的惡化。

該銀屑病疾病評(píng)分工具的制定存在一些不足之處，包括但不限于：（1）我們使用Shah等人（2017年）的研究數(shù)據(jù)作為共病頻率權(quán)重的參考。我們基本上使PSODAI參考了最常見(jiàn)的銀屑病類(lèi)型——尋常型銀屑病，這使得不同類(lèi)型銀屑病與其評(píng)分之間的相關(guān)性變得困難。依賴(lài)單一來(lái)源進(jìn)行加權(quán)可能會(huì)引入偏倚。據(jù)我們所知，這項(xiàng)研究仍然是同類(lèi)研究中樣本量足夠大的，展示了與銀屑病相關(guān)的不同共病。我們邁出了第一步，并建議其他研究可以調(diào)整或不調(diào)整我們的應(yīng)用。（2）PSODAI包含10個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分，對(duì)于臨床應(yīng)用可能過(guò)于復(fù)雜和耗時(shí)。我們開(kāi)發(fā)的在線(xiàn)軟件將有助于彌補(bǔ)這一不足。（3）盡管我們?cè)谏钲?家不同醫(yī)院的254名患者樣本上測(cè)試了PSODAI以驗(yàn)證它，但樣本量相對(duì)較小。我們建議進(jìn)行更多涉及更大規(guī)模和多樣化患者群體的研究，以增強(qiáng)PSODAI的普適性。

我們開(kāi)發(fā)了一個(gè)新的銀屑病系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分工具，包含10個(gè)系統(tǒng)，為皮膚科醫(yī)生和跨學(xué)科專(zhuān)家在實(shí)踐中探索包括共病在內(nèi)的銀屑病全面、客觀的多維評(píng)估開(kāi)辟了新視角。經(jīng)過(guò)對(duì)254名患者的頭對(duì)頭真實(shí)世界研究，我們發(fā)現(xiàn)PSODAI與PASI基本一致，但系統(tǒng)評(píng)估更為準(zhǔn)確。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄖ荚谠缙陔A段改善銀屑病患者全局管理的系統(tǒng)化概念。