在連續性腎臟替代治療（CRRT）中，區域枸櫞酸鹽抗凝（RCA）因卓越的抗凝效果和不增加出血風險而備受青睞，能有效延長濾器壽命并改善生物相容性。然而，RCA在間歇性血液透析（HD）中的應用卻因缺乏標準化方案而受限，現有研究多為小樣本單中心報告，給藥途徑（僅濾器前 vs. 濾器前后聯合）、透析液鈣含量及補鈣需求各異。即便是最常用的單線（僅濾器前）RCA策略，靜脈擴張腔（氣泡捕獲器）的凝血率仍可高達40%，這被認為是局部離子鈣（iCa²⁺）濃度反彈所致的關鍵故障點。為應對這一臨床未滿足的需求，本研究旨在比較三種RCA策略——RCA-one（僅濾器前枸櫞酸鹽）、RCA-two（濾器前后枸櫞酸鹽聯合）和RCA+saline（濾器前枸櫞酸鹽聯合濾器后生理鹽水）——在高出血風險HD患者中的療效和安全性，以期找到一種簡化有效的、可跨中心標準化的方案。

本研究是在四川省人民醫院中心開展的一項前瞻性觀察性隊列研究。納入標準為18-70歲、因高出血風險無法接受全身抗凝的患者。排除標準包括嚴重肝功能衰竭、低氧血癥、休克和乳酸酸中毒等RCA禁忌癥。根據不同的抗凝方案，患者被分為三組：RCA-one組（僅在動脈管路輸注4%枸櫞酸鈉（TSC））、RCA-two組（在RCA-one基礎上，將總TSC劑量的四分之一轉移至濾器后輸注）、RCA+saline組（動脈管路輸注4% TSC，靜脈管路以50 mL/h速度輸注生理鹽水）。所有患者均使用含鈣透析液，且靜脈段未常規補充葡萄糖酸鈣。

主要終點為管路生存時間（上限為240分鐘），次要終點包括凝血評分和不良事件。凝血評分采用四級標準（0-3分），由護士在透析結束時評估。血液氣體分析（包括pH、Na⁺、Ca²⁺）在透析通路、濾器前和濾器后點每2小時測量一次，用于調整枸櫞酸鹽和鈣劑劑量。

研究共納入195名患者（481次HD治療）。基線特征在各組間大體相似，但RCA+saline組患者數極少（3名患者/11次治療），限制了其統計效力。

RCA-two組的預定透析完成率最高（99.7%，而RCA-one組為97.0%，RCA+saline組為97.7%）。在靜脈擴張腔，RCA-two組的嚴重凝血（評分=3）發生率最低（5.4%，RCA-one組為16.9%，RCA+saline組為30.0%），而非嚴重凝血（評分<3）發生率最高（94.6%，RCA-one組為83.1%，RCA+saline組為70%）。三組間透析器的凝血評分（<3分）無顯著差異。然而，Kaplan-Meier分析顯示，三組間的總體管路生存時間并無統計學差異。

RCA-two組的不良事件總發生率最低（1.8%，RCA-one組為10.8%，RCA+saline組為11.1%），包括更低的低血壓發生率（0.9% vs. 7.6%，2.0%）且無肌肉痙攣發生。血液氣體分析顯示，治療前后三組的pH、Ca²⁺、Na⁺水平均無顯著變化。值得注意的是，RCA-two組在治療2小時后，靜脈段預處理Ca²⁺水平顯著下降，但未觀察到嚴重的酸堿失衡或電解質紊亂。

多變量Cox分析顯示，抗凝策略選擇、總4% TSC劑量和膽固醇水平是影響管路生存時間的顯著因素。

本研究證實，對于高出血風險的HD患者，RCA是一種安全有效的抗凝方法。RCA-two（濾器前后聯合給藥）策略展現出獨特的優勢：它通過將部分枸櫞酸鹽直接輸注至高風險的靜脈氣泡捕獲器，有效降低了該部位的局部離子鈣濃度，從而顯著減少了靜脈壺的嚴重凝血事件，并獲得了最高的透析完成率和最低的不良事件率，且未增加代謝并發癥風險。這與之前的研究發現一致，即單點（僅濾器前）給藥可能導致靜脈段鈣離子反彈和凝血。本研究中RCA-two采用含鈣透析液，避免了無鈣透析液方案所需的頻繁補鈣和監測，簡化了操作流程。

然而，研究也發現，盡管RCA-two在局部抗凝效果和安全性上更優，但三組間的總體管路生存時間并無差異。這可能與本研究使用含鈣透析液、觀察期較短（4小時）或研究設計有關。此外，本研究為非隨機觀察性設計，且RCA+saline組樣本量過小，存在一定局限性。

綜上所述，區域枸櫞酸鹽抗凝（RCA）是高出血風險患者血液透析安全有效的抗凝方法。枸櫞酸鹽在動、靜脈管路聯合給藥（RCA-two）的策略，相較于其他方案，可能在改善靜脈擴張腔抗凝效果和降低不良事件率方面更具優勢。但要將其確立為首選方案，仍需在未來大型、設計良好的隨機對照試驗（RCT）中進行驗證。臨床實施任何RCA策略仍需嚴格遵守規程并進行充分的醫護人員培訓。