膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（SA-AKI）是危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中，膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）的比例高達(dá)45%至70%，其死亡率超過30%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為SA-AKI主要源于全身性腎灌注不足，但越來越多的證據(jù)表明，微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮損傷在其發(fā)展過程中扮演著關(guān)鍵角色。內(nèi)皮糖萼（eGCX）的降解是膿毒癥的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。多配體聚糖-1（Syndecan-1）是eGCX損傷時(shí)脫落的蛋白聚糖，已成為反映內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，其水平升高與膿毒癥中AKI的發(fā)生率相關(guān)，但其用于早期預(yù)測的價(jià)值尚待探索。

同時(shí)，腎阻力指數(shù)（RRI）作為一種評估局部腎血流動(dòng)力學(xué)障礙的量化指標(biāo)，是連接全身循環(huán)衰竭與器官特異性損傷的關(guān)鍵橋梁。床旁多普勒超聲作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的診斷工具，能夠準(zhǔn)確評估腎血流動(dòng)力學(xué)。研究表明，超聲測量的RRI可作為腎循環(huán)灌注指標(biāo)，其異常升高可能與AKI的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)，甚至在血清肌酐（SCr）變化之前即可出現(xiàn)異常，可作為SA-AKI的早期診斷指標(biāo)。因此，利用RRI評估的血流動(dòng)力學(xué)改變與通過血漿多配體聚糖-1評估的內(nèi)皮糖萼破壞之間的協(xié)同作用，可能為早期診斷提供互補(bǔ)目標(biāo)。本研究旨在探討多配體聚糖-1和RRI在SA-AKI患者中的早期診斷價(jià)值。

本研究是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，于2024年5月至12月在中國汕頭一家大學(xué)附屬三級醫(yī)院26張床位的ICU中進(jìn)行。研究共篩選了115名患者，最終納入80名膿毒癥患者。根據(jù)KDIGO 2012標(biāo)準(zhǔn)，其中41名患者（51.25%）發(fā)生了AKI，并被分為1期、2期和3期。

AKI根據(jù)KDIGO 2012標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分期。膿毒癥和膿毒性休克則根據(jù)2016年Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義。研究前瞻性地收集了包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、合并癥、生命體征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)等臨床數(shù)據(jù)，并記錄了APACHE II評分、SOFA評分和膿毒性休克狀態(tài)等指標(biāo)。

在生物標(biāo)志物測量方面，研究采用商用ELISA試劑盒對入院2小時(shí)內(nèi)采集的血漿樣本進(jìn)行多配體聚糖-1的定量檢測，以評估內(nèi)皮糖萼損傷。同時(shí)，RRI的測量則通過多普勒超聲（邁瑞ME7系統(tǒng)）完成，在ICU入院后24小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的操作者在合格超聲醫(yī)師的監(jiān)督下，通過測量葉間動(dòng)脈的收縮期峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV），并依據(jù)公式RRI = (PSV ? EDV)/PSV進(jìn)行計(jì)算，取三次測量的平均值。

統(tǒng)計(jì)分析方面，研究通過單因素和多因素邏輯回歸模型確定SA-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并利用受試者工作特征（ROC）曲線分析計(jì)算曲線下面積（AUC）來評估診斷性能。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，p < 0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

在80名膿毒癥患者中，AKI組的血漿多配體聚糖-1水平顯著高于非AKI組[109.95 (73.67–221.40) vs. 73.67 (54.59–109.95) ng/mL, p = 0.007]。同時(shí)，AKI組的RRI值也顯著升高（0.69 ± 0.08 vs. 0.60 ± 0.06, p < 0.001）。

研究還發(fā)現(xiàn)，升高的血漿多配體聚糖-1水平和RRI與AKI嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。與AKI 0-1期患者相比，AKI 2-3期患者的多配體聚糖-1水平顯著更高[213.29 (77.72–321.45) vs. 85.71 (60.34–139.34) ng/mL, p = 0.027]，RRI也顯著增加（0.70 ± 0.09 vs. 0.63 ± 0.07, p = 0.01）。此外，膿毒性休克患者的多配體聚糖-1水平顯著高于無休克患者。值得注意的是，RRI在休克組與非休克組之間無顯著差異，表明其對AKI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變具有特異性，而非反映整體的循環(huán)衰竭。

在單因素邏輯回歸分析中，多配體聚糖-1[OR = 2.68, 95%CI 1.29–5.59]和RRI[OR = 1.18, 95%CI 1.09–1.28]被確定為AKI的預(yù)測因子。多因素分析在調(diào)整混雜因素后證實(shí)，血漿多配體聚糖-1[OR = 3.57, 95%CI 1.01–12.64]和RRI[OR = 1.19, 95% CI 1.07–1.33]仍然是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和早期預(yù)測因子。相關(guān)熱圖分析進(jìn)一步可視化了這些生物標(biāo)志物與AKI之間的關(guān)系。

研究構(gòu)建了兩種診斷模型。模型A聯(lián)合了多配體聚糖-1和RRI，模型B在模型A的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整了年齡、性別、糖尿病和高血壓。在兩個(gè)模型中，多因素分析中確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著自變量保持一致。

ROC曲線分析評估了各獨(dú)立變量和模型的診斷效能。結(jié)果顯示，多配體聚糖-1單獨(dú)預(yù)測的AUC為0.680，最佳截?cái)嘀禐?5.82 ng/mL（敏感性75.6%，特異性53.8%）。RRI單獨(dú)預(yù)測的AUC為0.813，最佳截?cái)嘀禐?.68（敏感性63.4%，特異性87.2%）。值得注意的是，聯(lián)合多配體聚糖-1和RRI的模型A實(shí)現(xiàn)了優(yōu)異的診斷性能，AUC達(dá)到0.859（敏感性87.8%，特異性74.4%），表明其預(yù)測性能優(yōu)于任一變量單獨(dú)使用。調(diào)整了所有混雜因素的模型B則達(dá)到了0.885的AUC（敏感性75.6%，特異性92.3%）。DeLong檢驗(yàn)顯示，模型A（多配體聚糖-1 + RRI）的性能顯著優(yōu)于單獨(dú)使用多配體聚糖-1（p = 0.0021），但與單獨(dú)使用RRI相比無顯著差異（p = 0.15）。

本研究證實(shí)了血漿多配體聚糖-1和RRI可作為SA-AKI的新型獨(dú)立預(yù)測因子和早期診斷標(biāo)志物。RRI升高通常反映腎動(dòng)脈阻力增加，意味著腎局部循環(huán)改變，最終導(dǎo)致腎灌注減少和AKI發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了RRI隨AKI分期升高而呈現(xiàn)分級升高的嚴(yán)重程度依賴性模式。盡管RRI可以反映腎皮質(zhì)血流阻力，但膿毒性休克中腎微循環(huán)灌注、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞代謝紊亂等多種因素的相互作用可能掩蓋RRI的變化。將其與微循環(huán)生物標(biāo)志物整合可能會(huì)顯著提高預(yù)測性能。

為了評估微循環(huán)功能，多配體聚糖-1被用作內(nèi)皮糖萼異常降解的敏感生物標(biāo)志物。內(nèi)皮糖萼是血管內(nèi)皮屏障的關(guān)鍵組成部分，調(diào)節(jié)通透性和炎癥。在膿毒癥中，暴露于炎癥介質(zhì)會(huì)破壞其完整性，可能導(dǎo)致微循環(huán)紊亂。這種破壞促進(jìn)了白細(xì)胞和血小板與受損內(nèi)皮糖萼的粘附，加劇炎癥反應(yīng)，促進(jìn)局部血液淤滯，最終導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成。這些事件導(dǎo)致微循環(huán)障礙和包括AKI在內(nèi)的器官功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者的RRI值與無休克患者無顯著差異，但多配體聚糖-1水平顯著更高，這可能提示宏觀與微循環(huán)不匹配，微循環(huán)功能障礙是SA-AKI的潛在機(jī)制之一。

研究結(jié)果表明，多配體聚糖-1與AKI獨(dú)立相關(guān)，且其水平升高與AKI嚴(yán)重程度相關(guān)，突出了其作為膿毒癥患者AKI風(fēng)險(xiǎn)分層生物標(biāo)志物的潛力。雖然其特異性中等，提示了其作為篩查工具的潛在用途，但臨床應(yīng)用需要在外部隊(duì)列中得到確認(rèn)。相比之下，RRI表現(xiàn)出互補(bǔ)的診斷特征：敏感性中等但特異性高。重要的是，將這些標(biāo)志物整合到一個(gè)復(fù)合模型中顯著提高了預(yù)測準(zhǔn)確性，AUC達(dá)到0.859，其性能顯著優(yōu)于單獨(dú)使用多配體聚糖-1。與單獨(dú)使用RRI相比無顯著差異，這種差異可能歸因于膿毒癥中腎內(nèi)血流分布的病理生理異質(zhì)性。多配體聚糖-1和RRI在某些患者中觀察到的差異恰恰凸顯了SA-AKI的異質(zhì)性和復(fù)雜性，這非但沒有削弱其實(shí)用性，反而強(qiáng)調(diào)了多維度生物標(biāo)志物方法的重要性�？傮w而言，聯(lián)合使用宏觀和微觀生物標(biāo)志物增強(qiáng)了早期SA-AKI的檢測能力，使臨床醫(yī)生能夠啟動(dòng)針對性治療。

本研究存在一定局限性。首先，相對較小的樣本量和單中心前瞻性設(shè)計(jì)可能限制研究結(jié)果的普遍性并引入選擇偏倚。未來研究應(yīng)增加樣本量并采用多中心方法以增強(qiáng)結(jié)果的穩(wěn)健性和適用性。其次，盡管統(tǒng)計(jì)模型考慮了多種混雜因素，但由于數(shù)據(jù)精細(xì)度的限制，其他潛在影響因素（如腎毒性藥物的使用、液體管理策略和膿毒癥的具體病因）未得到充分探討。這些方面仍然很重要，應(yīng)在后續(xù)研究中加以探索。第三，雖然多配體聚糖-1和RRI被確定為SA-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但它們在SA-AKI中的確切機(jī)制和病理生理作用尚未完全闡明，需要進(jìn)一步研究。

本研究表明，多配體聚糖-1和RRI是預(yù)測SA-AKI的可靠生物標(biāo)志物。作為內(nèi)皮糖萼降解標(biāo)志物的多配體聚糖-1，與作為腎血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)衡量指標(biāo)的RRI，各自獨(dú)立預(yù)測SA-AKI，并與SA-AKI的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。聯(lián)合使用時(shí)，這些生物標(biāo)志物相較于單獨(dú)應(yīng)用，顯著提高了診斷的敏感性和特異性。研究結(jié)果表明，將多配體聚糖-1和RRI整合到臨床算法中，可以彌補(bǔ)內(nèi)皮損傷和血流動(dòng)力學(xué)功能障礙之間的評估鴻溝，從而改善早期診斷。這種綜合方法有望為早期識(shí)別高危患者提供工具，實(shí)現(xiàn)更及時(shí)的干預(yù)，并最終改善膿毒癥患者的預(yù)后。