胃黏膜下腫瘤（Gastric submucosal tumors， SMTs）指被正常胃黏膜覆蓋的腫塊或隆起。多數SMTs體積小、無癥狀，常在內鏡或影像學檢查中被偶然發現。盡管大部分SMTs被認為是良性的，但其存在惡性轉化的可能，因此臨床上仍需保持警惕。由于其黏膜覆蓋完整，傳統的活檢技術往往難以獲取診斷性組織樣本，且內鏡診斷的準確性高度依賴操作者經驗，長期的隨訪監測也可能增加患者的心理壓力。因此，多項臨床指南建議對符合條件的病例進行早期干預以降低惡變風險。

內鏡黏膜下挖除術（Endoscopic submucosal excavation， ESE）憑借其微創性和良好的安全性，已成為治療SMTs的常用方法。該手術通常需要黏膜下注射亞甲藍-甘油果糖混合物以建立操作空間。然而，這種注射可能導致腫瘤移位，從而增加切除的技術難度。為了克服這些局限性，非黏膜下注射內鏡黏膜下挖除術（Non-submucosal injection endoscopic submucosal excavation， NSI-ESE）應運而生。該技術使用內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection， ESD）刀直接切開病灶周圍黏膜，然后沿固有肌層進行直接剝離。這種改良方法已被證明可以顯著縮短手術時間并提高手術安全性。

近年來，一種名為黏膜套扎切除術輔助內鏡黏膜下挖除術（Mucosal snare resection-assisted ESE， MSR-ESE）的創新技術被引入。該方法基于NSI-ESE，使用套扎器切除覆蓋在腫瘤表面的黏膜，無需標記或黏膜下注射。初步研究表明，與傳統ESE相比，MSR-ESE可大幅縮短手術時間。盡管有這些進展，但目前缺乏系統比較NSI-ESE和MSR-ESE的研究。因此，本研究旨在通過回顧性隊列分析來評估這兩種改良技術的臨床可行性和安全性。

本研究回顧性納入了2022年1月1日至2024年12月31日期間在浙江省中醫院內鏡中心接受ESE治療的胃黏膜下腫瘤患者。排除非腫瘤性病變（n=6）、接受傳統黏膜下注射ESE的患者（n=42）以及臨床資料不完整的患者（n=11）后，共95名合格患者納入研究，其中41名接受MSR-ESE治療，54名接受NSI-ESE治療。所有患者在術前均接受了計算機斷層掃描（CT）和內鏡超聲（Endoscopic ultrasonography， EUS）以評估腫瘤大小和起源層次。治療方案由資深內鏡醫師討論決定。所有ESE手術均由經驗豐富、擁有超過5年ESD經驗且每年ESD病例數超過25例的內鏡醫師操作。本研究已獲得浙江省中醫院倫理審查委員會批準（2025-KL-068–01），所有參與者在入組前均簽署了書面知情同意書。所有數據于2025年4月1日采集。

手術過程方面，NSI-ESE的步驟如下：在EUS評估病灶后，使用雙極刀（Dual knife）切開黏膜層，充分暴露腫瘤邊界和基底部，然后使用雙極刀或絕緣刀（Insulation-tipped knife）沿腫瘤基底與固有肌層之間的解剖平面進行剝離。對于深部浸潤或腔外生長的病灶，尤其是在與漿膜粘連時，會在牽引下進行內鏡下全層切除術（Endoscopic full-thickness resection， EFTR）以確保整塊切除。通過凝固暴露的血管實現止血，并使用鈦夾（Titanium clips）閉合創面和穿孔處。對于有穿孔的病例，會放置鼻胃管進行胃腸減壓。

MSR-ESE與NSI-ESE的關鍵區別在于初始黏膜處理步驟：MSR-ESE的步驟如下：在EUS評估后，無需黏膜下注射，使用套扎器通過電凝切除覆蓋腫瘤的黏膜，然后使用雙極刀或絕緣刀切除殘留黏膜，充分暴露腫瘤，最后沿腫瘤與固有肌層之間的解剖平面將其整塊剝離。

術后管理包括嚴格的禁食（NPO），根據胃腸功能恢復情況逐步過渡到半流質飲食。常規監測生命體征，支持治療包括靜脈補液、質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor， PPI）輸注和口服胃黏膜保護劑。定期復查實驗室指標，并密切觀察腹痛或便血等警示征象。除非有明確感染證據，否則不常規使用預防性抗生素。

所有切除的標本均固定在10%福爾馬林中，石蠟包埋，送至病理科進行組織病理學評估。整塊切除（En bloc resection）定義為腫瘤無破裂地被移除。

研究結果顯示，兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、最大直徑、病理類型等基線特征上無顯著差異。但在手術效果方面，MSR-ESE組的腫瘤暴露時間（6.37 ± 2.98 分鐘 vs. 4.61 ± 2.94 分鐘， p = 0.001）、腫瘤挖除時間（29.59 ± 9.09 分鐘 vs. 24.09 ± 9.87 分鐘， p = 0.007）以及總手術時間（35.95 ± 10.23 分鐘 vs. 30.63 ± 11.61 分鐘， p = 0.022）均顯著長于NSI-ESE組。多變量回歸分析證實，MSR-ESE是延長腫瘤暴露時間（β = 1.60， p = 0.005）和總手術時間（β = 5.43， p = 0.012）的獨立因素。

在患者主觀感受方面，MSR-ESE組患者在術后24小時內的最高疼痛評分顯著高于NSI-ESE組（1.29 ± 1.17 vs. 0.80 ± 0.81， p = 0.042）。兩組在胃腸道功能恢復時間和住院時間上無顯著差異。然而，MSR-ESE組的手術相關費用顯著高于NSI-ESE組（874.94 ± 106.40 美元 vs. 731.90 ± 108.98 美元， p < 0.038），總治療相關費用也更高。

在安全性方面，兩組的不良事件發生率均較低，且在整塊切除率、術中穿孔發生率、延遲穿孔或延遲出血等方面均無統計學顯著差異。

本研究比較了MSR-ESE和NSI-ESE在治療胃SMTs中的療效、安全性和成本效益。結果表明，兩種技術在安全性和治療結果上相似，但MSR-ESE導致手術費用增加、手術效率降低。套扎器可用于切除某些小的SMTs，但在臨床實踐中，當腫瘤相對較大或未明顯突入胃腔時，套扎器在收緊過程中可能難以牢固抓持腫瘤基底。這種情況下，只能切除部分表層黏膜，使得單獨使用套扎器效果不佳。盡管暴露的黏膜缺損能讓操作者目視定位病灶，但仍需使用ESD刀進一步擴大切口直至腫瘤邊界完全暴露。相比之下，利用術前EUS評估腫瘤大小和深度后，直接沿預標記點切開可提高此步驟的效率。此外，反復的套扎輔助黏膜切除會導致局部黏膜碳化和水腫，造成手術視野模糊，增加腫瘤剝離時的技術難度，這可能是導致MSR-ESE效率較低的原因之一。同時，盡管兩組均未出現術后疼痛評分大于5分的情況，但MSR-ESE組患者報告了更高的疼痛評分，既往研究表明術后疼痛可能與更長的手術時間有關。

整塊切除率是手術療效的另一重要指標。除了腫瘤大小和有絲分裂指數，腫瘤破裂是已知的GIST復發風險因素。在本研究中，所有SMTs均在鏡下整塊切除，未觀察到肉眼可見的腫瘤破裂。本研究未評估R₀切除率，因為已有報告稱，小GISTs的內鏡治療中R₀切除率僅25.6%，但長期隨訪復發率極低。另一項研究也表明，腫瘤特征、腫瘤大小和肉眼整塊切除對預后的影響更大，而顯微鏡下切緣陽性（R₁）似乎并未對結果產生不利影響。

就安全性而言，MSR-ESE組中使用套扎器并未導致不良事件發生率顯著高于NSI-ESE組。ESE與ESD不同，它能夠切除起源于更深層固有肌層的病變，這本身就有較高的術中穿孔風險。在本研究中，總體穿孔率為30.74%（29/95），這與近期報道的使用黏膜下注射的ESE穿孔率相當。因此，未進行黏膜下注射并未增加手術風險。黏膜下注射形成的液體墊對于切除局限于黏膜層的病變至關重要，因為它能將黏膜與固有肌層分開，降低穿孔和熱損傷的風險。然而，在SMT切除術中，黏膜下注射無法有效將腫瘤與固有肌層分離，甚至可能導致腫瘤移位。反復注射可能延長手術時間，并可能導致組織損傷，因此在SMT的ESE術中，注射是不必要的。

起源于深層、呈腔外生長或與周圍組織緊密粘連的腫瘤對內鏡切除構成挑戰，通常需要EFTR才能完全切除。現有研究支持EFTR的安全性和有效性，并且使用夾子或尼龍縫合進行EFTR后閉合并不會顯著增加總體成本。因此，EFTR期間的計劃性穿孔不被視為不良事件。

研究還觀察到兩組在手術相關費用和總治療相關費用上存在顯著差異。在許多發達國家廣泛采用的按疾病診斷相關分組預付費系統（Diagnosis-Related Groups Prospective Payment System， DRG-PPS），能有效降低住院費用和醫療系統負擔。它也是中國當前醫療改革的關鍵點之一，鼓勵臨床醫生采用最具成本效益的治療策略。由于MSR-ESE中的套扎器僅作為輔助工具，腫瘤切除仍至少需要一把ESD刀，因此與NSI-ESE相比，MSR-ESE導致更高的材料成本。除了直接的治療相關費用外，住院可能導致因無法工作而產生的間接經濟負擔；然而，兩組在住院時間上并未觀察到顯著差異。

這是首個從多角度全面比較MSR-ESE和NSI-ESE治療胃SMTs的研究。但本研究也存在一些局限性，如回顧性、單中心設計、樣本量相對較小、手術技術選擇由內鏡醫師決定而非隨機分配，以及缺乏顯微鏡下切緣評估（R₀/R₁）等。未來研究應通過進行前瞻性、多中心、大樣本、手術方案標準化和系統病理切緣評估的隨機試驗來解決這些局限性。

總而言之，與NSI-ESE相比，MSR-ESE不僅未能顯示出更高的安全性，反而導致了更低的效率、更多的不適和更大的經濟負擔。因此，基于本研究結果，不推薦在NSI-ESE之前常規使用套扎器切除覆蓋的黏膜。