《Neurological Research and Practice》：Evaluation of predictors indicating paroxysmal atrial fibrillation in patients with acute ischemic strokes: the Find-AFRANDOMISED trial
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�。ň庉嬐扑]）本研究通過前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)，評估了多項(xiàng)指標(biāo)對急性缺血性卒中后隱匿性陣發(fā)性房顫的預(yù)測價值。結(jié)果表明，室上性心動過速（SV-runs≥20次）和腦鈉肽（BNP≥100 pg/ml）是識別高�；颊咦钣行У莫�(dú)立預(yù)測因子，優(yōu)于傳統(tǒng)的年齡或可疑卒中病因（TOAST分類）評估。這為臨床優(yōu)化有限的長程心電監(jiān)測資源提供了循證依據(jù)，提示應(yīng)聚焦于反映心房結(jié)構(gòu)/電學(xué)改變的指標(biāo)。
背景
心房顫動（AF）是腦缺血的常見病因，其診斷會改變二級預(yù)防用藥策略。然而，陣發(fā)性房顫（pAF）常呈隱匿性，需通過復(fù)雜的長程心電監(jiān)護(hù)才能發(fā)現(xiàn)。考慮到監(jiān)測手段的成本與可及性，定義有效的房顫預(yù)測因子以將強(qiáng)化監(jiān)測聚焦于高危患者至關(guān)重要。德國心臟與腦工作組的一份共識文件曾列出包括高齡、左心房擴(kuò)大（左心房直徑，LAD）、利鈉肽升高以及室上性異位活動增強(qiáng)（ESVEA，如頻發(fā)房性早搏或長程室上性心動過速）在內(nèi)的多項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)，并建議將特定卒中病因（基于TOAST分類）也視為高風(fēng)險因素。Find-AFRANDOMISED是一項(xiàng)隨機(jī)多中心試驗(yàn)，旨在研究強(qiáng)化霍爾特心電監(jiān)護(hù)對≥60歲卒中幸存者新發(fā)房顫檢出率的影響。本分析旨在比較這些不同預(yù)測因子的價值，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何分配有限的增強(qiáng)心電監(jiān)測資源。
方法
本研究是對Find-AFRANDOMISED試驗(yàn)干預(yù)組數(shù)據(jù)的二次分析。共納入200名≥60歲、無已知房顫的急性缺血性卒中患者。他們在6個月內(nèi)接受了三次為期十天的霍爾特心電監(jiān)護(hù)。房顫（AF）定義為持續(xù)≥30秒的典型發(fā)作。研究評估了以下預(yù)測因子：年齡、24小時內(nèi)房性早搏（APB）數(shù)量、最長室上性心動過速（SV-run）持續(xù)時間、基線腦鈉肽（BNP）水平、經(jīng)胸超聲心動圖測得的左心房直徑（LAD）以及根據(jù)TOAST分類判定的可疑卒中病因。此外，還分析了更復(fù)雜的超聲指標(biāo)，如左心房容積指數(shù)（LAVI）和反映心房功能的組織多普勒測量（a’），并計(jì)算了LAVI/a’指數(shù)。
統(tǒng)計(jì)分析包括比較基線特征、進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析計(jì)算曲線下面積（AUC），并應(yīng)用共識文件中預(yù)設(shè)的截斷值（如APB≥480/天、SV-runs≥20跳、BNP≥100 pg/ml、LAD≥45 mm等）將患者分為低、中、高風(fēng)險組，計(jì)算各指標(biāo)的敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值。最后，通過多變量邏輯回歸模型（先構(gòu)建全模型，再使用基于預(yù)設(shè)截斷值的分類變量進(jìn)行逐步選擇）確定獨(dú)立的房顫預(yù)測因子。
結(jié)果
在200名患者中，有27名（13.5%）在6個月隨訪期間被新診斷為房顫。單變量分析顯示，長程SV-runs、頻發(fā)APB、BNP水平升高和LAD增大在房顫組與非房顫組之間存在顯著差異，而可疑卒中病因（TOAST分類）和年齡則無顯著差異。
ROC分析顯示，APB的預(yù)測性能最佳（AUC=0.75），其次為BNP（AUC=0.72）、SV-runs（AUC=0.65）和LAD（AUC=0.67）。年齡（AUC=0.55）和可疑卒中病因（AUC=0.57）的預(yù)測價值有限。更復(fù)雜的超聲指標(biāo)LAVI和LAVI/a’的AUC分別為0.70和0.74，但因數(shù)據(jù)缺失較多（僅分別有45.5%和37.5%的患者可用），應(yīng)用受限。
應(yīng)用預(yù)設(shè)截斷值分析發(fā)現(xiàn)，SV-runs≥20跳具有最高的特異性（95.3%）和陽性預(yù)測值（33.3%），其次為BNP≥100 pg/ml（特異性85.7%，陽性預(yù)測值32.4%）。左心房直徑<40 mm的亞組房顫檢出率最低（4.3%）。
多變量邏輯回歸分析（基于131名擁有全部參數(shù)數(shù)據(jù)的患者）顯示，在調(diào)整其他因素后，僅BNP≥100 pg/ml和SV-runs≥20跳是房顫的獨(dú)立預(yù)測因子。APB和LAD未能在多變量模型中保持獨(dú)立預(yù)測性，可能與它們分別同SV-runs和BNP存在多重共線性有關(guān)，也可能與LAD數(shù)據(jù)存在較多缺失有關(guān)。
討論
本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，BNP升高和長程SV-runs是卒中患者罹患陣發(fā)性房顫最有效的獨(dú)立預(yù)測因子，而左心房擴(kuò)大和頻發(fā)APB也有預(yù)測價值。相反，基于TOAST分類的可疑卒中病因以及年齡在本隊(duì)列中未顯示出顯著預(yù)測價值。這表明，與房顫風(fēng)險更直接相關(guān)的是反映心房結(jié)構(gòu)和電學(xué)改變（即“心房心肌病”）的指標(biāo)，而非卒中本身的表現(xiàn)類型。
室上性異位活動增強(qiáng)（ESVEA）作為房顫預(yù)測因子已在多項(xiàng)人群和卒中研究中得到證實(shí)。本研究進(jìn)一步明確了SV-runs≥20跳這一具體截斷值能定義出一個房顫高風(fēng)險亞組。同樣，BNP作為心房壓力或容量負(fù)荷的生物標(biāo)志物，其預(yù)測價值也已被廣泛認(rèn)可，本研究中BNP≥100 pg/ml識別出了高�；颊�，且其敏感性優(yōu)于SV-runs截斷值。
左心房擴(kuò)大是已知的房顫預(yù)測因子，在本研究的單變量分析中有效，但未能在多變量模型中保持獨(dú)立，可能與BNP存在信息重疊（均反映心房結(jié)構(gòu)改變），以及超聲數(shù)據(jù)缺失率較高（僅70%患者有LAD數(shù)據(jù)）有關(guān)。年齡預(yù)測作用有限，可能與本試驗(yàn)排除了<60歲患者且≥80歲高齡患者比例較�。�15.5%）有關(guān)，同時，研究心電監(jiān)護(hù)啟動平均延遲了4天，可能已通過常規(guī)檢查排除了部分有持續(xù)房顫發(fā)作的老年患者。
綜上所述，關(guān)注心房結(jié)構(gòu)和電學(xué)改變的指標(biāo)，比依賴可疑卒中病因，能更有效地識別出需要強(qiáng)化心電監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)隱匿性房顫的卒中患者。正在進(jìn)行的Find-AF 2試驗(yàn)正是基于此發(fā)現(xiàn)，采用了一種風(fēng)險適應(yīng)策略：根據(jù)是否存在長程SV-runs來分配植入式循環(huán)記錄儀或7天霍爾特心電監(jiān)護(hù)。
局限性與優(yōu)勢
本研究的局限性包括樣本量和事件數(shù)相對較少，影響了多變量調(diào)整的效力；超聲心動圖等數(shù)據(jù)存在缺失（尤其是更精細(xì)的指標(biāo)），可能低估了其預(yù)測效應(yīng)；僅54.5%的患者進(jìn)行了磁共振成像掃描，可能影響卒中病因判斷的準(zhǔn)確性；僅測量了BNP，未涉及NT-proBNP；研究人群僅限于≥60歲的歐洲白人，結(jié)論可能不適用于其他人群。
優(yōu)勢在于所有數(shù)據(jù)均來源于一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，提供了大量特征明確的卒中患者的長程、高質(zhì)量心電數(shù)據(jù)分析及隨訪數(shù)據(jù)。
總結(jié)
總之，在本研究隊(duì)列中，長程室上性心動過速（SV-runs）和升高的腦鈉肽（BNP）是識別卒中后隱匿性陣發(fā)性房顫高風(fēng)險患者最有幫助的預(yù)測指標(biāo)。未來的診斷性研究應(yīng)考慮采用這些反映心房電學(xué)或結(jié)構(gòu)改變的參數(shù)來分配強(qiáng)化心電監(jiān)測資源，而非聚焦于可疑的卒中病因。
