肝細(xì)胞癌(HCC)是一種高度異質(zhì)性和侵襲性的肝臟惡性腫瘤，是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，其發(fā)生常伴有復(fù)雜的合并癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。門(mén)靜脈癌栓(PVTT)是HCC最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，即標(biāo)志著疾病進(jìn)入晚期階段，其發(fā)生率約為44%至62%。由于門(mén)靜脈是肝臟主要的血液供應(yīng)通路，門(mén)靜脈受累意味著肝內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是高腫瘤負(fù)荷的主要表現(xiàn)。同時(shí)，門(mén)靜脈受累引發(fā)的門(mén)靜脈高壓可導(dǎo)致肝功能受損甚至肝功能衰竭，這些都是限制HCC治療效果和制約治療選擇的主要因素。這些因素共同導(dǎo)致了這部分特定人群的預(yù)后極差。報(bào)告顯示，接受安慰劑治療的PVTT-HCC患者中位總生存期(mOS)僅為2.7至4.0個(gè)月。目前，根據(jù)BCLC指南，全身治療是伴有PVTT的HCC的一線治療方案。遺憾的是，作為標(biāo)準(zhǔn)一線選擇之一的口服索拉非尼療效也有限，僅能將生存期延長(zhǎng)不到2個(gè)月。

作為一種動(dòng)脈局部治療手段，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)被廣泛認(rèn)為是中期及部分晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，對(duì)于伴有門(mén)靜脈受累的HCC患者，TACE的適用性仍存在很大爭(zhēng)議，主要是擔(dān)心癌栓引起的門(mén)靜脈高壓以及肝動(dòng)脈栓塞后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)是一種不同于傳統(tǒng)全身化療的局部化療方式，通過(guò)將微導(dǎo)管預(yù)置于肝動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)緩慢灌注化療藥物，不僅通過(guò)局部化療實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性，還避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，從而增強(qiáng)了化療的療效。多項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)的初步報(bào)告表明，對(duì)于不可切除的HCC，與傳統(tǒng)TACE和索拉非尼相比，HAIC治療能顯著改善患者的生存結(jié)局并實(shí)現(xiàn)腫瘤縮小，尤其在伴有門(mén)靜脈受累的高腫瘤負(fù)荷病例中優(yōu)勢(shì)明顯。此外，隨著HCC進(jìn)入聯(lián)合治療時(shí)代，基于HAIC的綜合治療越來(lái)越多地應(yīng)用于伴有門(mén)靜脈受累的HCC。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告稱，HAIC聯(lián)合索拉非尼治療主門(mén)靜脈癌栓患者，獲得了令人鼓舞的16.3個(gè)月中位OS和41.0%的ORR。

除全身治療外，局部放療也顯示出對(duì)伴有癌栓的HCC有良好的管理能力。傳統(tǒng)放療由于高腫瘤負(fù)荷HCC對(duì)放療耐受性低以及放射性肝病的風(fēng)險(xiǎn)，在HCC中的應(yīng)用有限。放療技術(shù)的進(jìn)步，如三維適形放療(3D-CRT)和圖像引導(dǎo)放療，使得更高劑量的輻射能夠精準(zhǔn)遞送到正常肝組織之外的腫瘤組織。立體定向體部放療(SBRT)是一種3D-CRT技術(shù)，旨在優(yōu)化精確的靶區(qū)劑量遞送并保護(hù)正常組織，同時(shí)通過(guò)減少治療次數(shù)來(lái)增強(qiáng)靶向抗腫瘤效果。越來(lái)越多的證據(jù)表明，SBRT可以顯著改善伴有門(mén)靜脈受累的HCC患者的預(yù)后。近期一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與載藥微球TACE(DEB-TACE)相比，SBRT顯示出更高的局部抗腫瘤活性。另一項(xiàng)既往研究報(bào)道，SBRT聯(lián)合TACE可以實(shí)現(xiàn)充分的癌栓縮小并促進(jìn)轉(zhuǎn)化治療。

基于這些發(fā)現(xiàn)以及HAIC相對(duì)于TACE單用或聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，HAIC聯(lián)合SBRT是一種有前景的治療方法。然而，目前尚缺乏關(guān)于HAIC聯(lián)合SBRT方案治療PVTT-HCC患者的系統(tǒng)性真實(shí)世界證據(jù)。因此，研究者開(kāi)展了這項(xiàng)多中心回顧性研究，旨在探討HAIC聯(lián)合SBRT治療方案的安全性和有效性。

這項(xiàng)多中心回顧性研究回顧并分析了2019年9月至2022年6月期間中國(guó)三家醫(yī)療中心接受HAIC聯(lián)合SBRT或單用HAIC治療的HCC伴PVTT患者的臨床數(shù)據(jù)。本研究因回顧性性質(zhì)獲得了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的知情同意豁免。所有患者在HAIC治療前均簽署了書(shū)面治療知情同意書(shū)。

所有HCC診斷均根據(jù)美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)或歐洲肝病研究協(xié)會(huì)(EASL)標(biāo)準(zhǔn)或通過(guò)肝活檢確診。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1) 年齡18-65歲；(2) 美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)(ECOG PS)評(píng)分0-1分；(3) 明確的放射學(xué)證據(jù)顯示門(mén)靜脈癌栓；(4) 肝功能ALBI分級(jí)2級(jí)或Child-Pugh A-B級(jí)；(5) 充足的血液學(xué)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 臨床數(shù)據(jù)缺失；(2) 失訪超過(guò)6個(gè)月；(3) 存在其他惡性腫瘤；(4) 既往接受過(guò)HAIC以外的治療。

所有肝動(dòng)脈插管手術(shù)均由至少兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射科醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下完成。具體流程為：局部麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F血管鞘。將5F Yashiro導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入肝動(dòng)脈，進(jìn)行動(dòng)脈造影以識(shí)別腫瘤供血?jiǎng)用}及其分支。隨后，將微導(dǎo)管置于目標(biāo)腫瘤供血?jiǎng)用}并固定于體外。肝動(dòng)脈插管后，采用mFOLFOX6方案給藥：奧沙利鉑，劑量85 mg/m²，第1天靜脈輸注2小時(shí)；亞葉酸鈣，劑量400 mg/m²，第1天動(dòng)脈內(nèi)輸注2小時(shí)；氟尿嘧啶，劑量400 mg/m²動(dòng)脈注射，隨后以2400 mg/m²的劑量連續(xù)輸注46小時(shí)，所有藥物均通過(guò)微導(dǎo)管輸注。若出現(xiàn)持續(xù)或嚴(yán)重的治療相關(guān)不良反應(yīng)，則調(diào)整劑量，待患者狀況穩(wěn)定后恢復(fù)治療。HAIC治療每四周重復(fù)一次，總治療周期不超過(guò)6次。治療后，每八周進(jìn)行一次全腹部增強(qiáng)CT掃描以評(píng)估療效。

SBRT模擬定位在第一次HAIC周期（連續(xù)輸注）完成后1-2天內(nèi)進(jìn)行。整個(gè)SBRT療程（總劑量36–40 Gy，分5次完成，隔天一次）在首次HAIC療程后的2-4周內(nèi)執(zhí)行并完成。后續(xù)的HAIC周期按預(yù)定頻率（每4周一次）繼續(xù)進(jìn)行。SBRT執(zhí)行流程如下：治療計(jì)劃過(guò)程中采用四維計(jì)算機(jī)斷層掃描(4D CT)以考慮呼吸運(yùn)動(dòng)。通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI勾畫(huà)大體腫瘤體積(GTV)，包括門(mén)靜脈癌栓和相連的原發(fā)性肝內(nèi)病灶。若原發(fā)灶體積大、多中心或彌漫，導(dǎo)致整個(gè)腫瘤體積過(guò)大，無(wú)法使足夠的正常肝組織免于高劑量照射，則僅將PVTT視為GTV。內(nèi)靶區(qū)(ITV)的設(shè)定是為了容納整個(gè)呼吸周期內(nèi)腫瘤的范圍和位置，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)則在ITV基礎(chǔ)上外擴(kuò)3至5 mm生成。必要時(shí)手動(dòng)調(diào)整PTV以盡量減少與腸道的重疊。PTV的初始處方劑量為40 Gy，分5次給予，采用6 MV X射線，使用直線加速器每周治療（瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)）。當(dāng)PTV靠近腸道或體積過(guò)大，難以滿足危及器官的劑量-體積限制時(shí)，劑量調(diào)整為36至39 Gy，分5至6次給予。

危及器官的劑量-體積限制如下：對(duì)于肝臟，限制為≥ 700 mL非受累肝臟（肝臟減去GTV）接受劑量< 15 Gy，或確保正常肝體積接受超過(guò)15 Gy的百分比(V₁₅)不超過(guò)總正常肝體積(V_total)的三分之一；胃、小腸或十二指腸1 mL的最大劑量限制在< 25 Gy；對(duì)于脊髓，1 mL的最大劑量限制在< 15 Gy；對(duì)于腎臟，V₁₅要求小于V_total的三分之一。

本研究的主要終點(diǎn)是總生存期(OS)，從HCC初次確診開(kāi)始計(jì)算至患者死亡或末次隨訪。根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1(mRECIST 1.1)，由兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估腫瘤反應(yīng)。影像學(xué)評(píng)估結(jié)果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。次要終點(diǎn)是無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)，從HCC初次確診開(kāi)始計(jì)算至根據(jù)mRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)首次影像學(xué)評(píng)估為PD的時(shí)間。第三個(gè)終點(diǎn)是腫瘤反應(yīng)，包括客觀緩解率(ORR，即影像學(xué)隨訪期間評(píng)估為CR和PR的患者比例)和疾病控制率(DCR，即影像學(xué)隨訪期間評(píng)估為CR、PR和SD的患者比例)。不良事件根據(jù)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)5.0(CTCAE 5.0)進(jìn)行記錄和評(píng)估。

采用1:1傾向性評(píng)分匹配(PSM)來(lái)減少組間基線差異，匹配容差閾值為0.02。納入平衡過(guò)程的協(xié)變量包括年齡、性別、ECOG PS評(píng)分、合并癥、HBsAg狀態(tài)、肝硬化、腹水、Child-Pugh分級(jí)、ALBI分級(jí)、甲胎蛋白(AFP)水平、最大腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、肝外轉(zhuǎn)移和HAIC治療周期數(shù)。

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用R軟件進(jìn)行。對(duì)于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并通過(guò)Student t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對(duì)于非正態(tài)分布的連續(xù)變量，采用中位數(shù)表示，并使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類變量以百分比表示，并使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier方法繪制并比較總體隊(duì)列和匹配后隊(duì)列中各組間的OS和PFS曲線。基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，以確定影響OS和PFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。將單因素分析中P值< 0.1的協(xié)變量共同納入多因素分析。雙尾P值< 0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

經(jīng)過(guò)資格審核，共有253名接受HAIC聯(lián)合SBRT治療(n = 79)或單用HAIC治療(n = 174)的PVTT-HCC患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并入選。在總體隊(duì)列中，大多數(shù)入選患者具有HBsAg陽(yáng)性(93.3%)、ECOG PS 0分(91.7%)、年齡≤ 65歲(91.3%)和男性(88.5%)等一般特征。HAIC-SBRT組的平均年齡和腫瘤直徑分別為49.1 ± 11.2歲和10.5 ± 3.5 cm，而HAIC組分別為51.4 ± 11.6歲和11.1 ± 3.9 cm。HAIC-SBRT組中有腹水和ALBI 1級(jí)患者的比例顯著更高。經(jīng)過(guò)1:1傾向評(píng)分匹配后，上述差異被消除，最終獲得146名PSM隊(duì)列患者進(jìn)行分析。

在總體隊(duì)列中，HAIC-SBRT組和HAIC組的中位OS分別為24.5個(gè)月和11.9個(gè)月，中位PFS分別為10.4個(gè)月和6.8個(gè)月。在經(jīng)傾向匹配平衡組間差異后，HAIC-SBRT組的中位OS和中位PFS分別為24.5個(gè)月和10.3個(gè)月，均顯著優(yōu)于HAIC組的12.2個(gè)月和6.9個(gè)月。在匹配隊(duì)列中，HAIC-SBRT組的6、12、24個(gè)月OS率分別為84.9%、60.3%和15.1%，6、12、18個(gè)月PFS率分別為68.5%、34.2%和12.3%，均顯著高于HAIC組的OS率（71.2%、45.2%和7.8%）和PFS率（45.2%、20.5%和11.0%）。

在HAIC-SBRT組中，由于患者腫瘤負(fù)荷不同，GTV范圍通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)共識(shí)確定為“肝內(nèi)病灶+PVTT”或“僅PVTT”。在此研究隊(duì)列中，HAIC-SBRT組中GTV范圍為“肝內(nèi)腫瘤-PVTT”和“僅PVTT”的HCC患者的中位OS分別為20.8個(gè)月和24.5個(gè)月，中位PFS分別為11.4個(gè)月和9.6個(gè)月，兩種結(jié)局均未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

根據(jù)mRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，在總體隊(duì)列中，HAIC-SBRT組實(shí)現(xiàn)CR 1例(1.3%)、PR 46例(58.2%)、SD 23例(29.1%)和PD 9例(11.4%)，而HAIC組實(shí)現(xiàn)CR 1例(0.6%)、PR 29例(16.7%)、SD 88例(50.6%)和PD 56例(32.2%)。HAIC-SBRT組肝內(nèi)腫瘤的ORR和DCR分別為59.5%和88.6%，顯著高于HAIC組的17.2%和67.8%。在傾向匹配后，HAIC-SBRT組在總體反應(yīng)、ORR和DCR方面仍表現(xiàn)出類似的優(yōu)越抗腫瘤療效。在PSM隊(duì)列中，HAIC-SBRT組和單用HAIC組分別有1例(1.4%)和1例(1.4%)達(dá)到CR，44例(60.3%)和11例(15.1%)達(dá)到PR，20例(27.4%)和42例(57.5%)達(dá)到SD，8例(11.0%)和19例(26.0%)達(dá)到PD。HAIC-SBRT組和HAIC組的肝內(nèi)病灶ORR分別為61.6%和16.4%，DCR分別為89.0%和74.0%。此外，PSM隊(duì)列中HAIC-SBRT組PVTT的ORR和DCR分別為67.1%和97.3%，顯著高于HAIC組的13.7%和54.8%。

基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的分析顯示，單因素分析中，ALBI 2級(jí)、腫瘤直徑> 7 cm、腫瘤數(shù)量> 3個(gè)以及單用HAIC治療是與較差OS相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，而AFP水平> 400 ng/ml、肝外轉(zhuǎn)移以及單用HAIC治療是與較差PFS相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。多因素分析顯示，ALBI 2級(jí)、腫瘤直徑> 7 cm以及單用HAIC治療是影響OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而AFP水平> 400 ng/ml、肝外轉(zhuǎn)移以及單用HAIC治療是影響PFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

亞組分析顯示，除了女性、年齡> 65歲、ECOG PS 0分、無(wú)合并癥和HBsAg陰性這些亞組外，在所有其他亞組中，HAIC聯(lián)合SBRT方案均比單用HAIC治療表現(xiàn)出更優(yōu)的總生存獲益和更有效的腫瘤進(jìn)展控制。

治療期間，未報(bào)告治療相關(guān)死亡病例。腹痛、惡心和AST升高是HAIC-SBRT組和HAIC組中最常見(jiàn)的1-2級(jí)不良事件。這些癥狀在適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理后得到明顯緩解或消失。在HAIC-SBRT組中，常見(jiàn)的3-4級(jí)不良反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶升高（AST升高：19.0%；ALT升高：10.1%）、血小板減少(10.1%)和高膽紅素血癥(10.1%)。在HAIC組中，主要的3-4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高（AST升高：11.6%；ALT升高：7.5%）、血小板減少(8.0%)和白細(xì)胞減少(4.6%)。匹配后，同樣地，腹痛、惡心和AST升高仍是兩組中最常見(jiàn)的1-2級(jí)不良事件。HAIC-SBRT組最常見(jiàn)的3-4級(jí)不良反應(yīng)包括AST升高(19.2%)、ALT升高(11.1%)、高膽紅素血癥(10.1%)和血小板減少(9.6%)。HAIC組最常見(jiàn)的3-4級(jí)不良反應(yīng)是AST升高(16.4%)、白細(xì)胞減少(8.2%)、血小板減少(6.8%)和高膽紅素血癥(6.8%)。統(tǒng)計(jì)分析顯示，在PSM前后，HAIC-SBRT組與HAIC組之間在1-2級(jí)或3-4級(jí)治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率上均無(wú)顯著差異。

本研究首次提供了支持HAIC聯(lián)合SBRT作為PVTT-HCC新治療選擇之一的多中心真實(shí)世界證據(jù)。在本研究中，對(duì)于伴有門(mén)靜脈受累的HCC患者，HAIC-SBRT治療方案與單用HAIC相比，顯著延長(zhǎng)了OS和PFS。在腫瘤反應(yīng)方面，聯(lián)合療法顯示出更具優(yōu)勢(shì)的抗腫瘤效果，具有更高的ORR和DCR。此外，近一半接受HAIC-SBRT治療的患者實(shí)現(xiàn)了降期并臨床轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除。這些結(jié)果表明，HAIC-SBRT方案在該患者群體中優(yōu)于HAIC單藥治療。

門(mén)靜脈受累是HCC最棘手的并發(fā)癥之一，也是被排除在手術(shù)適應(yīng)癥之外的主要原因之一，預(yù)示著不良預(yù)后和有限的治療選擇。作為PVTT-HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療，索拉非尼單藥抗腫瘤能力有限，僅能達(dá)到5.5至7.2個(gè)月的中位OS。先前的III期試驗(yàn)報(bào)告，F(xiàn)OLFOX-HAIC在延長(zhǎng)生存期和減輕腫瘤負(fù)荷方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)索拉非尼。目前，HAIC已被日本肝臟學(xué)會(huì)(JSH)推薦為伴有大體血管侵犯(MVI)的HCC的優(yōu)選治療方案之一。然而，由于腫瘤異質(zhì)性，HAIC單藥治療僅能使一小部分門(mén)靜脈受累患者獲益。幾項(xiàng)既往研究報(bào)告了基于HAIC的綜合治療方案取得的滿意結(jié)果。值得注意的是，對(duì)于伴有門(mén)靜脈受累的HCC人群，放療似乎在其治療中起著至關(guān)重要的作用，其相對(duì)于全身和經(jīng)動(dòng)脈治療的具體優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)δ[瘤癌栓產(chǎn)生局部效應(yīng)。SBRT因其精確性而區(qū)別于常規(guī)放療，尤其是其對(duì)血管內(nèi)腫瘤癌栓的抗腫瘤作用，這在肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移中起主要作用，并直接限制了生存預(yù)后。幾項(xiàng)既往研究報(bào)告了HAIC聯(lián)合三維放療治療伴有門(mén)靜脈受累的HCC的療效。近期一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了HAIC聯(lián)合放療在控制疾病進(jìn)展和縮小腫瘤大小方面的有效性，實(shí)現(xiàn)了80.0%的ORR和9.0個(gè)月的PFS。另一項(xiàng)研究報(bào)告了HAIC聯(lián)合放療治療主門(mén)靜脈癌栓患者的療效，實(shí)現(xiàn)了9.9個(gè)月的中位OS，約為標(biāo)準(zhǔn)索拉非尼治療的兩倍。此外，另一項(xiàng)既往的薈萃分析也報(bào)告了HAIC聯(lián)合放療的積極結(jié)果。本研究首次報(bào)告了HAIC聯(lián)合SBRT在PVTT-HCC中的應(yīng)用，并顯示出優(yōu)于既往HAIC聯(lián)合常規(guī)放療的結(jié)果。

本研究中聯(lián)合治療方案帶來(lái)的生存獲益可歸因于兩種治療的協(xié)同效應(yīng)。首先，mFOLFOX6方案包含5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑，可直接靶向腫瘤細(xì)胞，破壞其DNA結(jié)構(gòu)并抑制其增殖。同時(shí)，SBRT利用高劑量輻射直接根除腫瘤細(xì)胞，與化療的直接殺滅腫瘤細(xì)胞機(jī)制形成互補(bǔ)。其次，化療改變了腫瘤微環(huán)境，驅(qū)使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入對(duì)輻射更敏感的細(xì)胞周期S期或G2/M期，從而增強(qiáng)了治療效果。同時(shí)，SBRT直接減小腫瘤體積，降低了腫瘤對(duì)化療藥物的屏障效應(yīng)，從而通過(guò)精確靶向高劑量輻射增加了局部藥物濃度并增強(qiáng)了化療效果。此外，腫瘤生長(zhǎng)依賴于新血管的形成，化療可以破壞這些血管或抑制血管生成因子，減少腫瘤血液供應(yīng)，并降低腫瘤對(duì)抗癌藥物和輻射的抵抗。

在本研究中，多因素分析表明，ALBI分級(jí)、腫瘤直徑和治療方案是影響OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。AFP水平、肝外轉(zhuǎn)移和治療方案被確定為影響PFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。與Child-Pugh分級(jí)相比，基于客觀指標(biāo)的ALBI分級(jí)是評(píng)估肝功能的更精確方法，基線肝功能與治療效果及長(zhǎng)期生存之間的相關(guān)性已得到證實(shí)。腫瘤直徑則是腫瘤負(fù)荷的主要反映。此外，現(xiàn)有臨床證據(jù)證實(shí)了AFP與HCC侵襲性之間的相關(guān)性，以及肝外轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致HCC預(yù)后不良和疾病進(jìn)展主要因素的無(wú)可爭(zhēng)議的事實(shí)。

在亞組分析中，除了女性、年齡> 65歲、ECOG體能狀態(tài)0分、無(wú)合并癥和HBsAg陰性定義的亞組外，HAIC聯(lián)合SBRT的綜合療法在所有其他亞組中均顯著優(yōu)于單用HAIC。這種差異主要?dú)w因于患者選擇性入組導(dǎo)致的亞組樣本量偏倚。在安全性方面，肝功能障礙和細(xì)胞減少是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，兩組間各種不良反應(yīng)的發(fā)生率沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

基于現(xiàn)有知識(shí)，本研究首次報(bào)道了HAIC聯(lián)合SBRT治療PVTT-HCC的療效和安全性，但必須承認(rèn)本研究仍存在一些不足。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，患者入組的選擇偏倚不可避免。盡管使用了傾向性匹配來(lái)平衡基線差異，但固有的差異無(wú)法完全消除。其次，入組病例數(shù)相對(duì)較少導(dǎo)致部分亞組分析存在偏倚。因此，未來(lái)需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。此外，本研究的另一個(gè)主要局限是其研究對(duì)象主要為HBV相關(guān)的HCC。因此，我們的研究結(jié)果可能無(wú)法完全推廣到由其他常見(jiàn)病因（如HCV感染、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)或酒精相關(guān)性HCC）引起的HCC，特別是在西方人群中。最后，當(dāng)前研究未收集患者生活質(zhì)量數(shù)據(jù)或記錄與免疫治療的聯(lián)合療法，這需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

總之，HAIC與SBRT的聯(lián)合治療為伴有PVTT的HCC患者提供了一種有前景的治療途徑，通過(guò)顯著改善生存獲益，并實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)病灶和腫瘤癌栓的緩解從而減輕腫瘤負(fù)荷，是該患者群體一個(gè)潛在有益的選擇，值得通過(guò)前瞻性或隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。