慢性腎臟病具有高患病率、高致殘率、高疾病負(fù)擔(dān)和低知曉率的“三高一低”流行病學(xué)特征，已成為全球主要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。隨著腎功能進(jìn)行性下降，許多患者不可避免地進(jìn)展至終末期腎病，并伴有全身性并發(fā)癥，其中心血管疾病是該人群的主要死因。血脂異常和肥胖是CKD進(jìn)展的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，而心臟代謝指數(shù)作為一種結(jié)合了腰圍身高比和甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值的指標(biāo)，反映了內(nèi)臟肥胖和脂質(zhì)失調(diào)。與此同時(shí)，肌肉減少癥，即骨骼肌質(zhì)量和功能的進(jìn)行性下降，在CKD患者中也非常普遍。目前，代謝異常和肌肉減少癥在CKD中不僅患病率高，而且在機(jī)制上相互交織，提示它們對(duì)不良結(jié)局的聯(lián)合影響可能大于任一因素的單獨(dú)作用。

本研究利用了美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，這是一項(xiàng)由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心進(jìn)行的全國(guó)代表性橫斷面調(diào)查。研究提取了1999–2006年和2011–2018年周期內(nèi)具有雙能X線吸收測(cè)定法數(shù)據(jù)、死亡率關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)以及計(jì)算心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥所需完整變量的個(gè)體。最終的分析樣本包含了1886名符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年參與者。CKD定義為估算腎小球?yàn)V過(guò)率 < 60 mL/min/1.73 m²或尿白蛋白與肌酐比值 ≥ 30 mg/g。肌肉減少癥根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，使用四肢骨骼肌質(zhì)量與身體質(zhì)量指數(shù)的比值來(lái)定義。心臟代謝指數(shù)的計(jì)算公式為：CMI = (甘油三酯 / 高密度脂蛋白膽固醇) × (腰圍 / 身高)。主要結(jié)局是CKD人群的全因死亡率和心血管死亡率。統(tǒng)計(jì)分析方法包括Kaplan-Meier生存分析、多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型、限制性立方樣條回歸和亞組分析，并使用時(shí)間依賴(lài)性受試者工作特征曲線評(píng)估預(yù)測(cè)性能。

在1,886名CKD參與者中，中位年齡為51.0歲，其中26%為男性。基線特征分析顯示，與心臟代謝指數(shù)最低四分位數(shù)組相比，最高四分位數(shù)組的參與者更可能是男性、超重、非西班牙裔白人，并且具有更高的貧困收入比、更高的教育水平、更高的飲酒和吸煙率，以及更高的糖尿病、高血壓和肌肉減少癥患病率。在中位隨訪97個(gè)月期間，共有400名患者死亡，其中144人死于心血管疾病。Kaplan-Meier生存分析顯示，根據(jù)心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥狀態(tài)，CKD患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異。具體而言，處于心臟代謝指數(shù)最高四分位數(shù)的患者，其全因死亡和心血管死亡的生存概率均顯著降低。同樣，患有肌肉減少癥的患者，其生存率也顯著低于非肌肉減少癥患者。值得注意的是，當(dāng)同時(shí)存在高心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥時(shí)，患者顯示出最低的生存概率，而低心臟代謝指數(shù)且無(wú)肌肉減少癥的患者預(yù)后最好。

多變量調(diào)整后的Cox回歸分析表明，與心臟代謝指數(shù)最低四分位數(shù)相比，處于最高四分位數(shù)的參與者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，風(fēng)險(xiǎn)比為2.25，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比為4.03。肌肉減少癥也與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心臟代謝指數(shù)與全因死亡及心血管死亡之間存在非線性關(guān)系，且這種關(guān)系不受肌肉減少癥狀態(tài)的影響。

研究還構(gòu)建了一個(gè)代謝-肌肉復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)模型，將患者根據(jù)心臟代謝指數(shù)四分位數(shù)和肌肉減少癥狀態(tài)分為不同的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)。分析顯示，隨著代謝-肌肉復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的升高，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。與最低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)相比，最高風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。在心血管死亡分析中，中間風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)和最高風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者也顯示出顯著升高的風(fēng)險(xiǎn)。限制性立方樣條模型進(jìn)一步揭示了心臟代謝指數(shù)與兩種死亡率之間的非線性關(guān)聯(lián)，并且肌肉減少癥患者在整個(gè)心臟代謝指數(shù)范圍內(nèi)都表現(xiàn)出 consistently higher hazard ratios。

亞組分析顯示，心臟代謝指數(shù)與全因死亡率的正相關(guān)關(guān)系在大多數(shù)CKD患者亞組中基本一致，在年齡≥45歲、女性、非西班牙裔白人、教育程度較高、吸煙者、大量飲酒者以及患有糖尿病或高血壓的參與者中影響更強(qiáng)。值得注意的是，在3期CKD患者中，全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)隨心臟代謝指數(shù)升高而顯著增加，而在早期或晚期階段未觀察到顯著關(guān)聯(lián)。肌肉減少癥與全因和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)在3期CKD患者中也最為明顯。

為了全面評(píng)估CKD患者的代謝和肌肉健康狀況，研究通過(guò)整合心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥，構(gòu)建了一個(gè)新穎的代謝-肌肉復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)模型。時(shí)間依賴(lài)性受試者工作特征曲線分析顯示，該復(fù)合模型及其單獨(dú)組分對(duì)3年、5年和10年時(shí)間點(diǎn)的全因死亡和心血管死亡均具有預(yù)測(cè)能力。對(duì)于全因死亡率，心臟代謝指數(shù)模型顯示出良好的區(qū)分能力，肌肉減少癥模型也表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)性能。值得注意的是，代謝-肌肉復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)一步增強(qiáng)了區(qū)分能力，在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)達(dá)到了最高的曲線下面積。對(duì)于心血管死亡率，所有三個(gè)模型都顯示出相當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)價(jià)值，其中代謝-肌肉復(fù)合模型再次表現(xiàn)出最高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

與傳統(tǒng)代謝風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)如身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍和甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值相比，代謝-肌肉復(fù)合模型在預(yù)測(cè)全因和心血管死亡率方面 consistently maintained superior discriminative capacity，曲線下面積均高于傳統(tǒng)指標(biāo)。與單獨(dú)使用心臟代謝指數(shù)相比，復(fù)合模型在所有時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩種死亡率的預(yù)測(cè)曲線下面積均有改善，凸顯了整合肌肉減少癥所帶來(lái)的附加預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)心臟代謝指數(shù)與CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。值得注意的是，當(dāng)升高的心臟代謝指數(shù)與肌肉減少癥共存時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步加劇，表明肌肉減少癥介導(dǎo)了CKD進(jìn)展中的代謝風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，聯(lián)合評(píng)估心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥可以有效識(shí)別具有高風(fēng)險(xiǎn)臨床表型的CKD患者。鑒于代謝紊亂和肌肉健康受損之間的潛在協(xié)同效應(yīng)，本研究構(gòu)建了一個(gè)整合的“代謝-肌肉復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)模型”，將心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥視為一個(gè)相互依存、共同作用的整體風(fēng)險(xiǎn)表型。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了在CKD患者風(fēng)險(xiǎn)分層中聯(lián)合評(píng)估代謝指標(biāo)和肌肉狀態(tài)的重要預(yù)后價(jià)值，為早期識(shí)別高危個(gè)體和制定針對(duì)性管理策略提供了一個(gè)簡(jiǎn)單有效的臨床工具。

心臟代謝指數(shù)與肌肉減少癥在病理生理上存在相互作用。作為人體最大的代謝器官之一，骨骼肌在維持全身代謝穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵作用。肌肉減少癥通過(guò)降低葡萄糖攝取能力和改變肌因子分泌譜來(lái)加重代謝功能障礙，而胰島素抵抗、慢性炎癥和脂毒性則通過(guò)蛋白質(zhì)降解途徑進(jìn)一步促進(jìn)肌肉減少癥的進(jìn)展。具體機(jī)制涉及炎癥通路激活、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)和自噬等蛋白質(zhì)降解途徑的上調(diào)，以及脂質(zhì)在肌肉細(xì)胞中的異位沉積干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)。

亞組分析顯示，心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響在3期CKD患者中最為顯著。這可能是因?yàn)榇穗A段標(biāo)志著疾病從代償期向失代償期的過(guò)渡，是預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在早期階段，代謝異常和肌肉減少癥的影響可能被代償機(jī)制部分掩蓋，而在晚期階段，嚴(yán)重并發(fā)癥主導(dǎo)了死亡風(fēng)險(xiǎn)，削弱了心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥的邊際效應(yīng)。

本研究結(jié)果具有重要的臨床意義。心臟代謝指數(shù)升高和肌肉減少癥共存可顯著放大CKD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床管理應(yīng)同時(shí)關(guān)注代謝健康和肌肉狀態(tài)。在CKD診療中，將心臟代謝指數(shù)篩查與肌肉質(zhì)量評(píng)估相結(jié)合，有望成為一種可行的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。具體而言，對(duì)心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥的常規(guī)監(jiān)測(cè)可能有助于早期風(fēng)險(xiǎn)分層，尤其是針對(duì)3期CKD患者，應(yīng)優(yōu)先考慮針對(duì)性的代謝和肌肉保留干預(yù)措施。這種雙重關(guān)注策略有助于早期識(shí)別高危患者，并為制定針對(duì)性干預(yù)措施以延緩疾病進(jìn)展和降低死亡率提供依據(jù)。

本研究的主要優(yōu)勢(shì)包括使用了全國(guó)代表性樣本，并調(diào)整了包括貧困收入比和教育水平在內(nèi)的多個(gè)協(xié)變量，增強(qiáng)了結(jié)果的普遍性。然而，也存在一些局限性：首先，NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)僅部分包含握力數(shù)據(jù)，限制了對(duì)肌肉減少癥的全面評(píng)估。其次，協(xié)變量調(diào)整未納入白蛋白、C反應(yīng)蛋白、膽固醇亞組分、尿酸和白細(xì)胞介素-6等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。第三，由于具有肌肉功能評(píng)估和完整心臟代謝指數(shù)計(jì)算變量的參與者數(shù)量有限，分析樣本量相對(duì)較小。第四，觀察性設(shè)計(jì)本身限制了因果推斷。

總之，本研究證實(shí)，升高的心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥是CKD患者全因和心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且兩者的共存具有協(xié)同作用，能顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，凸顯了代謝紊亂與肌肉丟失之間協(xié)同效應(yīng)的重要預(yù)后影響。將心臟代謝指數(shù)和肌肉減少癥納入常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于早期識(shí)別高危CKD患者，并為靶向干預(yù)提供依據(jù)。未來(lái)需要前瞻性研究和干預(yù)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)一步探索改善代謝控制和維持肌肉健康的策略是否能降低該人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期結(jié)局。