2型糖尿病（T2DM）是一個(gè)全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在中國(guó)，成人糖尿病患病率已達(dá)10.9%，影響約1.4億人。糖尿病腎病是T2DM的一種主要微血管并發(fā)癥，影響了20–40%的患者，顯著增加了發(fā)病率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)T2DM患者中慢性腎臟病的患病率約為31%，凸顯了早期識(shí)別和管理策略的緊迫性。傳統(tǒng)的體測(cè)參數(shù)（如BMI和WHR）雖實(shí)用，但無法充分反映內(nèi)臟脂肪分布。新的體測(cè)指數(shù)，如脂肪肝指數(shù)（FLI）、內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）和中國(guó)內(nèi)臟脂肪指數(shù)（CVAI），整合了人體測(cè)量學(xué)和生化參數(shù)，能夠更好地評(píng)估內(nèi)臟脂肪。然而，目前關(guān)于內(nèi)臟脂肪與腎功能損傷之間關(guān)系的研究結(jié)論尚存爭(zhēng)議。本研究旨在系統(tǒng)性地評(píng)估13種內(nèi)臟脂肪指數(shù)與中國(guó)T2DM患者腎功能障礙的關(guān)聯(lián)，比較其預(yù)測(cè)能力，為該特定人群的腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查工具優(yōu)化提供證據(jù)。

這項(xiàng)橫斷面研究在中國(guó)西安市第九醫(yī)院進(jìn)行，時(shí)間為2020年7月1日至2022年6月30日。共納入1335名確診的成年2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡≥18歲；符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；以及可獲得完整的暴露和結(jié)局變量數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：內(nèi)臟脂肪積累或腎功能數(shù)據(jù)不全；存在嚴(yán)重急慢性疾病（如惡性腫瘤、心力衰竭）；或處于妊娠期。數(shù)據(jù)來自住院病歷和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

樣本量計(jì)算基于初步數(shù)據(jù)，假設(shè)內(nèi)臟脂肪指數(shù)與糖尿病患者eGFR之間存在中度相關(guān)性（r = 0.15）。在α = 0.05的雙側(cè)顯著性水平和80%的檢驗(yàn)效能下，檢測(cè)此效應(yīng)所需的最小樣本量為692人。為進(jìn)行全面的性別分層分析并考慮可能的數(shù)據(jù)缺失，研究最終納入1335名合格參與者，超過了最低要求。

研究計(jì)算了13種人體測(cè)量學(xué)和生化指數(shù)以全面評(píng)估內(nèi)臟脂肪：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、腰臀比（WHR）、腰高比（WHtR）、脂質(zhì)蓄積產(chǎn)物（LAP）、內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）、中國(guó)內(nèi)臟脂肪指數(shù)（CVAI）、身體形狀指數(shù)（ABSI）、身體圓度指數(shù)（BRI）、相對(duì)脂肪質(zhì)量（RFM）、體重調(diào)整腰圍指數(shù)（WWI）、脂肪肝指數(shù)（FLI）和內(nèi)臟脂肪代謝評(píng)分（METS_VF）。

本研究的主要結(jié)局變量是腎功能，定義為估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）< 60 ml/min/1.73m²（對(duì)應(yīng)于KDIGO指南中慢性腎臟病3期的臨床臨界值）。eGFR采用腎臟病飲食改良（MDRD）方程計(jì)算。參與者據(jù)此被分為兩組進(jìn)行分析：eGFR正常組和eGFR下降組。

協(xié)變量通過廣泛的文獻(xiàn)回顧和專家咨詢選定，涵蓋了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、生活方式因素、臨床測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和治療干預(yù)等五個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域。

本研究采用了全面的三階段統(tǒng)計(jì)方法：相關(guān)性分析、總體人群回歸建模和性別分層分析。描述性統(tǒng)計(jì)使用中位數(shù)和四分位距表示連續(xù)變量，使用百分比表示分類變量。相關(guān)性分析檢驗(yàn)了13種內(nèi)臟脂肪指數(shù)與eGFR之間的未調(diào)整和調(diào)整后關(guān)聯(lián)。多元線性回歸采用了三個(gè)漸進(jìn)模型。全面的性別分層分析包括單獨(dú)的相關(guān)性和回歸建模。所有分析均使用R 4.3.2版本，統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)定為P < 0.05。

醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究方案，并因數(shù)據(jù)收集的回顧性性質(zhì)及聯(lián)系部分患者存在困難，豁免了知情同意。研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則。

本研究共納入1335名T2DM患者。中位年齡為54歲，67.04%為男性。中位糖尿病病程為8年。血糖控制指標(biāo)中，糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.5%，空腹血漿葡萄糖（FPG）為8.1 mmol/L。血壓測(cè)量值中，收縮壓中位值為130 mmHg，舒張壓中位值為80 mmHg。

與eGFR正常組相比，eGFR下降組患者顯示出顯著不同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征。eGFR下降組年齡更大，血壓參數(shù)顯著升高，空腹血糖升高，血脂參數(shù)（如總膽固醇和甘油三酯）也顯著改變。盡管兩組間BMI無顯著差異，但多個(gè)內(nèi)臟脂肪代謝指數(shù)（WHR、LAP、CVAI、VAI、BRI、RFM和METSVF）在eGFR下降組中顯著更高。這表明雖然BMI是評(píng)估肥胖的常用工具，但未能充分反映內(nèi)臟脂肪和代謝異常的復(fù)雜性，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)臟脂肪代謝失調(diào)與腎功能惡化之間的潛在關(guān)聯(lián)。性別分布、吸煙狀況、飲酒和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）使用的顯著差異進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腎功能下降的多因素性質(zhì)。

對(duì)1335名參與者的初步相關(guān)性分析顯示，多個(gè)人體測(cè)量指數(shù)與eGFR之間存在顯著的負(fù)相關(guān)。在未調(diào)整的分析中，相對(duì)脂肪質(zhì)量（RFM）顯示出最強(qiáng)的相關(guān)性，其次是中國(guó)內(nèi)臟脂肪指數(shù)（CVAI）和身體形狀指數(shù)（ABSI）。然而，在對(duì)潛在混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，只有內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）保持了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，表明其他指數(shù)的關(guān)聯(lián)很大程度上由混雜變量介導(dǎo)。

通過三個(gè)漸進(jìn)模型進(jìn)行的多變量回歸分析揭示了各種人體測(cè)量和代謝指數(shù)與eGFR結(jié)局之間的顯著關(guān)聯(lián)。在初始模型中，CVAI顯示出最強(qiáng)的負(fù)相關(guān)。在模型2中調(diào)整混雜變量后，LAP和FLI成為顯著的預(yù)測(cè)因子。完全調(diào)整后的模型3顯示，VAI是最穩(wěn)健的預(yù)測(cè)因子，而其他脂肪分布指數(shù)的影響減弱。

性別分層分析揭示了人體測(cè)量指數(shù)與eGFR關(guān)聯(lián)的顯著差異。

在男性參與者中，未調(diào)整的相關(guān)性普遍較弱，只有METS_VF顯示出顯著性。調(diào)整后，VAI成為唯一穩(wěn)健的預(yù)測(cè)因子。回歸分析證實(shí)了VAI在男性中的突出地位，特別是在完全調(diào)整的模型中顯示出獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在女性參與者中，未調(diào)整的分析顯示出廣泛且顯著的負(fù)相關(guān)，其中CVAI的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。然而，調(diào)整后，所有與女性的關(guān)聯(lián)均變得不顯著。在回歸分析中，CVAI和METS_VF在模型1中顯示出強(qiáng)關(guān)聯(lián)，但在完全調(diào)整混雜因素后，所有關(guān)聯(lián)均不顯著。

這項(xiàng)大規(guī)模橫斷面研究通過對(duì)1335名2型糖尿病患者的全面統(tǒng)計(jì)分析，揭示了內(nèi)臟脂肪指數(shù)與腎功能之間的關(guān)聯(lián)存在顯著的性別特異性差異。

我們的結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)有相似之處：內(nèi)臟脂肪對(duì)腎功能惡化有顯著影響，特別是在已經(jīng)面臨高代謝負(fù)擔(dān)的人群中。以往的研究和薈萃分析也證實(shí)了內(nèi)臟脂肪與腎功能下降的相關(guān)性。本研究聚焦于中國(guó)2型糖尿病患者，同樣發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪指數(shù)是腎功能下降的重要獨(dú)立指標(biāo)。

這些發(fā)現(xiàn)表明，內(nèi)臟脂肪可能不僅加劇全身炎癥和氧化應(yīng)激，還可能導(dǎo)致胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，從而共同加速腎臟損傷。

我們的研究結(jié)果顯示出內(nèi)臟脂肪指標(biāo)與腎功能障礙關(guān)聯(lián)的顯著性別差異，并得到了先前研究的證實(shí)。研究表明，男性往往比女性積累更多的內(nèi)臟脂肪，并承受更大的代謝風(fēng)險(xiǎn)。在我們的研究中，VAI在中國(guó)男性中顯示出穩(wěn)健的預(yù)測(cè)價(jià)值，特別是在完全調(diào)整的模型中，表明其可作為有效的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。相比之下，女性特異性指數(shù)如CVAI和METS-VF在未調(diào)整模型中顯示出更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，但調(diào)整后失去顯著性。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了女性代謝和激素因素之間復(fù)雜的相互作用。

我們的研究結(jié)果與Wang等人的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析形成了對(duì)比，后者發(fā)現(xiàn)肥胖相關(guān)指標(biāo)對(duì)女性腎臟疾病的預(yù)測(cè)力強(qiáng)于男性。這種差異可能源于研究人群和方法學(xué)的不同。更新的系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)了像BMI這樣的通用指標(biāo)在評(píng)估肥胖相關(guān)代謝風(fēng)險(xiǎn)方面效用有限，特別是在亞洲人群中。在我們的研究中，綜合指數(shù)（如VAI）優(yōu)于這些簡(jiǎn)單的指標(biāo)，這可能是因?yàn)樗鼈冋�合了更廣泛的代謝參數(shù)，這對(duì)患有2型糖尿病的個(gè)體尤其相關(guān)。

這些差異可能突出了綜合指數(shù)在像中國(guó)糖尿病患者這樣的高代謝風(fēng)險(xiǎn)人群中的優(yōu)勢(shì)，他們表現(xiàn)出獨(dú)特的脂肪分布特征。即使在較低的BMI閾值下，亞洲人群與西方人群相比也表現(xiàn)出更高的內(nèi)臟脂肪含量和代謝風(fēng)險(xiǎn)。這些人群特異性特征進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了量身定制評(píng)估方法的重要性。

除了方法學(xué)考慮外，觀察到的性別差異可能歸因于脂肪分布的激素調(diào)節(jié)，特別是雌激素對(duì)絕經(jīng)前女性的保護(hù)性代謝作用，這可能減輕了內(nèi)臟脂肪與腎臟結(jié)局之間的聯(lián)系。這一機(jī)制有助于解釋為何女性的關(guān)聯(lián)在調(diào)整后變得不顯著，而VAI在男性中仍保持穩(wěn)健的預(yù)測(cè)價(jià)值。一致的男性特異性關(guān)聯(lián)凸顯了VAI在該人群中的風(fēng)險(xiǎn)分層效用。

本研究的臨床意義在于，通過應(yīng)用內(nèi)臟脂肪指數(shù)，能夠細(xì)化中國(guó)2型糖尿病患者腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)分層。我們的研究結(jié)果證明了VAI和CVAI等綜合指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值，倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中采用更細(xì)致和性別特異性的方法。與傳統(tǒng)的BMI或WHR等指標(biāo)不同，這些指數(shù)整合了代謝和人體測(cè)量學(xué)參數(shù)，以提供更準(zhǔn)確的腎臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。鑒于其簡(jiǎn)單性和可及性，它們有潛力成為資源有限環(huán)境下早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（尤其是表現(xiàn)出穩(wěn)定VAI-eGFR關(guān)聯(lián)的男性患者）的實(shí)用工具。

本研究有幾個(gè)局限性需要考慮。首先，作為一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者的單中心研究，我們的發(fā)現(xiàn)對(duì)其他人群或環(huán)境的普遍性有限。其次，排除患有嚴(yán)重慢性疾病的患者可能限制了我們的發(fā)現(xiàn)對(duì)具有復(fù)雜合并癥人群的適用性。第三，作為一項(xiàng)觀察性研究，無法確定內(nèi)臟脂肪與腎功能障礙之間的因果關(guān)系，殘余混雜或反向因果關(guān)系可能影響結(jié)果。第四，雖然我們調(diào)整了可測(cè)量的混雜因素，但未測(cè)量的因素可能影響了研究結(jié)果。第五，回顧性數(shù)據(jù)收集的固有性質(zhì)導(dǎo)致一些記錄不完整。最后，依賴人體測(cè)量指數(shù)而非先進(jìn)的成像技術(shù)可能會(huì)給內(nèi)臟脂肪評(píng)估帶來一些不準(zhǔn)確性。

未來的研究應(yīng)側(cè)重于前瞻性多中心研究，以驗(yàn)證VAI和CVAI在不同種族群體中的預(yù)后效用。此外，研究旨在減少內(nèi)臟脂肪的靶向干預(yù)措施，以及探索其潛在的生物學(xué)機(jī)制，對(duì)于制定全面的治療方法至關(guān)重要。

總而言之，我們的全面分析表明，在中國(guó)T2DM患者中，內(nèi)臟脂肪指數(shù)與腎功能障礙存在顯著的性別特異性關(guān)聯(lián)，其中VAI在男性風(fēng)險(xiǎn)分層中顯示出特別的效用。這些發(fā)現(xiàn)支持將綜合脂肪指數(shù)整合到常規(guī)臨床評(píng)估中，并強(qiáng)調(diào)在糖尿病腎病預(yù)防中采用人群特異性、性別定制化方法的必要性。需要縱向研究來建立因果關(guān)系并評(píng)估靶向干預(yù)策略。