《PLOS One》：Evaluation of a collaborative care system in primary care in the implementation of ambulatory follow-up in mental health: A study protocol
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本文前瞻性評估了協作醫療系統（med@psy）在法國實施精神健康門診隨訪中的應用。研究對比了兩種護理路徑：一是患者經急診就診后出院回家，二是由全科醫生（GP）通過協作系統轉診進行精神科會診。核心在于探究med@psy能否有效替代急診作為首發途徑，以改善患者獲得及時、連續門診護理的比例及功能狀態（GAF評分）。這是一項基于現實世界的非隨機隊列研究，旨在為優化精神健康患者管理策略提供依據。
引言
精神健康的護理可及性與非計劃性就診是重大的公共衛生問題。在精神科領域，這一問題尤為突出，COVID-19大流行進一步加劇了本已不堪重負的醫療系統對服務的需求。全科醫生是精神健康服務的首要接診者，在精神障礙的協調與管理中扮演著戰略性角色。然而，傳統的分級護理模式存在局限，獲得二級精神科診療往往困難，導致治療延遲或不恰當的轉診，精神病急診科正逐漸成為精神科護理的門戶，隨之而來的是急診就診量的增加。
在此背景下，全科醫生與精神科醫生之間的協作至關重要。協作護理模式促進了這種合作，其定義為初級保健與精神健康專業人員共享資源、專業知識、知識與決策，以確保人群獲得以人為本、有效、高效且由恰當專業人員提供的護理。
為應對上述挑戰，med@psy系統應運而生，這是一個基于med@med數字平臺的創新性協作護理系統。該系統結合了人工（電話支持）與數字化后勤支持，旨在幫助全科醫生應對日常實踐中處理精神科病例時面臨的困難與孤立感。該系統鼓勵全科醫生與精神科醫生之間的組織與協作，通過共享護理模式，支持全科醫生在48小時內獲得實時的二級精神科會診，從而加強協調的患者管理與護理連續性。
該系統主要針對三類可能導致急診就診的臨床狀況中的“短暫急性狀態”（如強烈的情緒反應），也可處理處于前驅狀態或癥狀加重的已確診患者。
研究目的
本研究假設，med@psy系統能夠促進門診隨訪的快速實施。研究旨在比較兩種護理路徑下門診隨訪的實施情況：一是患者前往精神科急診科就診后未住院即出院回家，二是患者經其全科醫生通過med@psy系統轉診后進行精神科會診。
材料與方法
研究設計為一項前瞻性、多中心、非隨機比較隊列研究，包含兩組患者。第一組包括前往圖隆-拉塞恩濱海市際醫院中心急診科就診的患者。第二組包括通過med@psy系統由全科醫生轉診進行精神科會診的患者。
在程序上，符合資格標準的患者將在其咨詢后被識別。在獲得患者的不反對意見后，研究者將通過電話聯系患者。研究入組、干預和評估的時間表及研究流程圖如下所示。
對于第一組，患者將在急診就診后一周內被聯系，了解研究信息。若患者不反對參與，他們將在就診后一個月和三個月時接受心理學家通過遠程咨詢進行的全球功能評估（GAF）量表評估及隨訪信息收集。對于第二組，患者將通過應用程序在會診后一個月和三個月接受相同的評估。
樣本量基于歷史數據計算�？紤]到10%的脫落率，每組至少需納入239名患者，這在12個月的入組期內是可行的。
研究的納入標準包括：年齡≥18歲；符合相應就診路徑（急診或med@psy轉診）且有門診隨訪指征；擁有有效的社會保障權益。排除標準包括：患者反對參與研究；當前已在接受精神科醫生隨訪（定義為過去三個月內至少有一次非緊急會診）；因自殺企圖轉診；未申報全科醫生；已納入研究；不會說法語；處于司法保護或監護下；以及其他可能干擾評估的原因。
研究結局指標
本研究的主要目標是比較兩組中，在就診后一個月內接受了門診隨訪的患者比例。門診隨訪定義為至少有一次與精神科醫生（排除急診或med@psy會診）、心理學家或全科醫生（僅限精神科相關原因）的會診。
主要的次要目標包括：比較兩組患者在就診后三個月內接受了門診隨訪的比例。其次，通過全球功能評估（GAF）量表比較兩組患者的整體心理、社會和職業功能。GAF量表是精神障礙診斷與統計手冊（DSM-IV）的組成部分，提供從100（功能極佳）到1（嚴重受損）的總體評分。第三個次要目標是評估醫療合作伙伴對med@psy系統使用的依從性。第四個次要目標是描述那些通過med@psy系統獲得了48小時內會診預約但未出席的患者的特征。
統計分析
所有收集的數據將通過描述性統計進行總結。分類變量以頻率和百分比描述，連續變量使用中位數、最小值、最大值和均值（標準差）總結。組間比較將使用卡方檢驗或威爾科克森-曼-惠特尼檢驗。主要目標將使用法林頓-曼寧檢驗比較兩組間一個月時的門診隨訪比例。三個月時的隨訪比例也將進行類似比較。GAF評分的組間分布將通過非參數威爾科克森-曼-惠特尼檢驗進行比較。
數據與倫理考量
研究所需數據將來自med@med數字平臺、醫院急診病歷以及遠程咨詢中直接從患者處收集的數據。本研究方案已獲得倫理委員會批準，研究已在ClinicalTrials.gov注冊。研究依據法國法律被歸類為涉及人類參與者的第3類研究，采用信息告知與無反對即納入的程序。
研究現狀
患者入組已于2025年1月22日開始，第一位患者于2025年3月3日納入。入組將持續12個月，預計于2026年3月3日結束最終入組。數據收集和隨訪計劃于2026年6月10日完成，結果預計于2026年9月公布。
討論
本研究旨在評估通過med@psy系統進行精神科會診后，與在急診科進行評估后相比，門診隨訪的實施情況。med@psy系統評估的是一種由全科醫生發起的新護理路徑，它可能成為精神科急診咨詢的替代方案。研究將在現實條件下進行，考慮到了實施中存在的困難與障礙。一個潛在風險是全科醫生可能不采納或不持續使用該系統。
med@psy系統的開發旨在解決獲得二級精神健康護理的困難。該系統響應了促進因素，同時限制了障礙：轉診至平臺操作簡單快捷；它以參與性和自愿性為基礎；為全科醫生提供本地精神健康網絡信息；整合了非計劃性護理的報銷系統。這一新護理路徑的益處在于它基于現有的醫療從業者網絡，同時考慮了初級保健實踐的實際情況。研究者認為med@psy系統超越了傳統的跨專業合作，構成了一種“整合”護理模式，其核心是根據患者需求有效協調護理。
本研究存在若干局限性。它受限于兩條路徑接收患者的能力，地區醫療人口結構和急診科組織架構等因素超出研究控制。研究未聚焦單一診斷類別，引入了臨床異質性。系統的有效性依賴于全科醫生的恰當使用。更廣泛的醫療背景變化可能影響護理路徑。此外，研究僅評估兩種特定類型的護理路徑，且未評估患者對隨訪的依從性或所提供門診護理的臨床有效性。
