主動脈反流（AI）是接受連續(xù)流式左心室輔助裝置（CF-LVAD）支持的患者中常見且具有臨床意義的并發(fā)癥。¹使用Park縫法進(jìn)行外科治療已顯示出良好的早期結(jié)果，²³，但AI的復(fù)發(fā)仍然是一個問題，⁴尤其是在需要長期耐久性的最終治療（DT）患者中。我們提出了一種改進(jìn)的Park縫合法，該方法在中心閉合前結(jié)合了所有三個瓣葉邊緣的系統(tǒng)性對齊。這種方法旨在增強(qiáng)閉合效果并消除殘余的AI，同時保持原始技術(shù)的理論優(yōu)勢。

外科技術(shù)

心肌保護(hù)和主動脈暴露

通過順行心臟停搏來實現(xiàn)心臟停止。如有需要，在標(biāo)準(zhǔn)的斜向主動脈切開術(shù)后，會實施選擇性心臟停搏，類似于主動脈瓣置換術(shù)中的方法。

自由邊緣對齊

在檢查瓣膜后，輕輕牽拉右冠狀動脈瓣葉（RCC）和左冠狀動脈瓣葉（LCC）的Arantius結(jié)節(jié)及其相應(yīng)的連合部，以對齊自由邊緣（圖1A）。在Arantius結(jié)節(jié)處放置單根間斷的6-0聚丙烯縫線，以實現(xiàn)精確的自由邊緣閉合（“對齊縫線”）。此過程依次重復(fù)進(jìn)行，以對齊LCC-非冠狀動脈瓣葉（NCC）和NCC-RCC連合部，確保所有三個瓣葉的自由邊緣都對齊（圖1B）。

中心閉合縫合

在對齊自由邊緣后，任何脫垂或延長的瓣葉都會在瓣膜的中心部分產(chǎn)生多余的組織空間（圖1C）。通過傳統(tǒng)的Park縫合法來解決這種中心冗余問題，該方法使用帶有自體心包填片的墊狀縫線來接近Arantius結(jié)節(jié)（圖1D）。之前放置的對齊縫線會保留原位，為Park縫合修復(fù)提供加固。進(jìn)行水測試以確認(rèn)瓣葉完全閉合且無中心反流。只有當(dāng)未檢測到殘余AI時，才認(rèn)為修復(fù)是滿意的。手術(shù)過程在補充視頻1（補充數(shù)字內(nèi)容，https://links.lww.com/ASAIO/B658）中有展示。

結(jié)果

這種改進(jìn)的Park縫合法應(yīng)用于六名連續(xù)接受CF-LVAD植入的患者（平均年齡56.5歲；83.3%為男性）。其中四名為最終治療目的（66.7%），一名為過渡到移植，另一名為過渡到另一種LVAD。

該技術(shù)成功應(yīng)用于各種類型的AI，包括中心噴射（圖2A）、由于RCC脫垂引起的偏心噴射（圖2B），以及一個需要術(shù)前Impella支持的患者中的嚴(yán)重AI（圖2C）。所有患者在術(shù)中都實現(xiàn)了主動脈反流的完全消除（圖2、D–F），中位主動脈交叉鉗夾時間為30.5分鐘（四分位數(shù)范圍：26.8–41.3分鐘）。

隨訪時（中位時間為8個月），六名患者中有五名的反流完全消失，而另一名患者僅出現(xiàn)輕微反流。未觀察到與瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥。

討論

我們的改進(jìn)技術(shù)通過在中心閉合前結(jié)合系統(tǒng)的自由邊緣對齊來增強(qiáng)Park縫法的耐久性，這一概念源自主動脈瓣葉折疊手術(shù)。對齊縫線使所有三個瓣葉處于正確的對齊狀態(tài)，從而消除了由于瓣葉脫垂或延長而產(chǎn)生的中心組織冗余。

從El-Khoury對主動脈反流機(jī)制的分類角度來看，這種技術(shù)的解剖適用性是明確的。^{5類型III病例（瓣葉因鈣化或纖維化而受限）不適合修復(fù)。相比之下，類型I（瓣環(huán)或竇管交界處（STJ）擴(kuò)張）以及特別是類型II（瓣葉脫垂或延長）病例適合進(jìn)行主動脈瓣修復(fù)。6}

我們的技術(shù)對于類型II病例特別有效，在這些病例中，一個或多個瓣葉的脫垂或延長會導(dǎo)致閉合不均勻和偏心反流噴射。在這種情況下，如果不先進(jìn)行對齊直接進(jìn)行中心閉合，可能會導(dǎo)致持續(xù)的不對稱性和葉片間的應(yīng)力分布不均。通過首先對齊所有瓣葉的自由邊緣，我們的方法標(biāo)準(zhǔn)化了瓣葉高度，并將多余的組織集中到中心，從而實現(xiàn)更有效和更耐久的中心閉合。這種對稱閉合區(qū)的重建不僅增強(qiáng)了瓣葉的閉合效果，還減少了由于不對稱張力導(dǎo)致的再次脫垂或噴射形成的風(fēng)險。

即使在看似對稱的類型I病例中，也存在微妙的瓣葉不對稱性。我們的對齊方法只需最少的額外手術(shù)時間和復(fù)雜性，適用于高風(fēng)險患者。最近的證據(jù)進(jìn)一步支持了這一解剖學(xué)原理，即在LVAD患者中，AI更常由瓣葉脫垂或延長（類型II）引起，而不是由根部擴(kuò)張引起。^{7這強(qiáng)調(diào)了針對瓣葉級別病變的技術(shù)的相關(guān)性。}

在LVAD患者中，初次手術(shù)時完全消除AI至關(guān)重要，因為殘余反流可能會隨著時間的推移而惡化。^{4此前，在我們機(jī)構(gòu)中，使用傳統(tǒng)技術(shù)在六例患者中有三例術(shù)后立即出現(xiàn)輕微的殘余AI，其中兩例情況有所進(jìn)展。這些經(jīng)驗促使我們開發(fā)了這種系統(tǒng)性的對齊方法。}

圖3展示了這種進(jìn)展。一名患者在術(shù)后LCC和NCC之間有輕微的偏心反流（圖3、A和B），一年后出現(xiàn)中度AI（圖3、C和D）。這支持了之前的發(fā)現(xiàn)，即偏心噴射是主動脈瓣成形術(shù)后AI復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。^{8在可修復(fù)的AI機(jī)制中（即類型I或II），我們的技術(shù)無論術(shù)前機(jī)制如何，都能實現(xiàn)對稱閉合，從而可能最小化偏心噴射。}

所有患者在術(shù)中都實現(xiàn)了AI的完全消除，中位交叉鉗夾時間僅為30.5分鐘。這與更具侵入性的替代方法（如生物瓣置換，增加了手術(shù)復(fù)雜性）或完全瓣膜閉合（在泵故障時可能帶來災(zāi)難性后果）相比具有優(yōu)勢。

這種方法的簡單性和可重復(fù)性使其特別適合高風(fēng)險患者和需要長期耐久性的最終治療患者。盡管樣本量較小，但早期結(jié)果非常有希望，更大規(guī)模的隨訪將有助于驗證結(jié)果的耐久性。

總之，改進(jìn)的Park縫合法提供了一種高效、解剖學(xué)精確且耐用的方法，用于LVAD植入期間的AI處理，有可能改善這一復(fù)雜人群的長期結(jié)果。

結(jié)論

結(jié)合系統(tǒng)自由邊緣對齊的改進(jìn)Park縫法在所有患者中實現(xiàn)了AI的完全消除，且手術(shù)時間額外增加很少。該技術(shù)為LVAD植入期間的AI管理提供了一種實用且可重復(fù)的方法，特別適用于需要長期支持的最終治療患者，提供了更好的耐久性。