評估Gustave Roussy免疫（GRIm）評分及其肝細胞癌特異性版本（HCC-GRIm）在不可切除肝細胞癌（uHCC）患者中，接受經動脈化療栓塞（TACE）聯合免疫檢查點抑制劑（ICIs）和抗血管內皮生長因子（VEGF）抗體/酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療后的預后價值，并探討其與乙型肝炎病毒（HBV）激活及免疫標志物的關聯。

這項回顧性研究納入了接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs治療的uHCC患者。使用基線血液檢測計算GRIm和HCC-GRIm評分，并判定HBV激活（HBV DNA > 60 IU/mL）。根據GRIm、HCC-GRIm和HBV激活狀態對患者進行分層。比較各組間的客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、總生存期（OS）、無進展生存期（PFS）以及外周免疫標志物。通過Cox回歸分析確定獨立的預后因素，并將關鍵預測因子的預后價值與巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期和中國肝癌（CNLC）分期系統進行比較。

共納入67名患者。ORR和DCR分別為53.7%和86.6%；中位OS為30.4個月。與低評分組相比，高GRIm和HCC-GRIm評分組的OS更短（GRIm: 15.4個月 vs 34.0個月，P= 0.019；HCC-GRIm: 15.4個月 vs 36.7個月，P= 0.002）。在同一評分層內，HBV激活與未激活組之間的OS和治療反應均無顯著差異。GRIm/HCC-GRIm評分升高的患者，其免疫球蛋白λ鏈（Igλ）、免疫球蛋白κ鏈（Igκ）和免疫球蛋白G（IgG）水平均較高（所有P< 0.01）。ECOG（美國東部腫瘤協作組）體能狀態評分、GRIm評分、HCC-GRIm評分以及CD3⁺CD8⁺T細胞比例是獨立的預后因素。基于CD3⁺CD8⁺比例的分層在OS區分度上優于GRIm、HCC-GRIm、BCLC和CNLC分期。

GRIm和HCC-GRIm評分是接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs治療的uHCC患者有效的預后指標，反映了系統性免疫和炎癥狀態。無論治療前HBV激活狀態如何，這兩種評分均保留了其預后價值，但不能預測腫瘤反應。在本單中心隊列中，GRIm提供的預后區分能力與HCC-GRIm相當，而CD3⁺CD8⁺T細胞分層也顯示出預后價值，為風險評估提供了另一種方法。未來需要更大規模、多中心的研究來驗證這些發現，并明確GRIm、HCC-GRIm和基于CD3⁺CD8⁺的分層在常規臨床實踐中的最佳角色。

肝細胞癌（HCC）是全球癌癥相關發病和死亡的主要原因，每年近一半的新發病例和死亡病例發生在中國。雖然手術切除可為早期疾病帶來良好結局，但大多數患者在診斷時已處于中期或晚期，且有相當大比例的患者表現為不可切除的肝細胞癌（uHCC），無法進行根治性治療。對于中期HCC，經動脈化療栓塞（TACE）仍然是標準的局部區域療法，而免疫檢查點抑制劑（ICIs）聯合抗血管內皮生長因子（VEGF）抗體或酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）已成為晚期或不可切除疾病的主要全身治療方案。近期的III期試驗和真實世界研究，包括LEAP-012、CARES-005和CHANCE系列，一致表明，與單獨使用TACE相比，將TACE與ICIs和抗血管生成藥物相結合，能改善無進展生存期、總生存期和客觀緩解率。

盡管取得了這些進展，uHCC患者之間仍存在顯著的預后異質性，凸顯了需要強有力的工具來指導個體化治療。Gustave Roussy免疫（GRIm）評分最初是為了對接受免疫治療的患者進行分層而開發的，它整合了中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）、乳酸脫氫酶（LDH）和血清白蛋白，作為系統性炎癥和免疫狀態的綜合標志物。GRIm已在多種惡性腫瘤中證明了其預后價值，其HCC適應版本（HCC-GRIm）進一步結合了肝功能參數，以提高在此背景下的特異性。然而，盡管GRIm和HCC-GRIm與HCC中異質性腫瘤免疫微環境在概念上緊密相關，但它們在接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs等聯合方案治療的uHCC患者中的預后意義尚未得到系統評估。與此同時，乙型肝炎病毒（HBV）感染作為亞洲HCC的主要原因，深刻重塑了免疫微環境，并可能影響對免疫治療的反應。盡管先前的試驗表明基于ICI的聯合治療在HBV陽性患者中具有生存獲益，但新出現的數據指出，該人群內部存在顯著的免疫異質性，特別是在病毒活躍復制和低水平病毒血癥的背景下。鑒于基于GRIm的評分反映了系統性免疫炎癥狀態，治療前的HBV激活可能會改變外周免疫譜，并影響GRIm和HCC-GRIm的預后性能，因此有必要在接受聯合治療的HBV相關uHCC中評估這種相互作用。

因此，本研究旨在系統評估GRIm評分和HCC-GRIm評分在接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體或TKIs治療的uHCC患者中的預后價值。此外，研究還試圖描述與不同GRIm評分水平相關的外周免疫譜，并探討治療前HBV激活狀態對這些評分系統的適用性和預后性能的潛在影響，以期為uHCC的個體化治療提供新的參考。

這項回顧性研究獲得了機構審查委員會和倫理委員會的批準。由于是回顧性研究，無需知情同意。從2018年7月1日到2024年7月1日，納入了接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs治療的uHCC患者。患者納入的資格標準如下：(1) 根據美國肝病研究協會（AASLD）指南，經組織學或臨床確診為HCC；(2) 巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期為B期或C期；(3) 肝功能屬于Child-Pugh A級或B級，沒有無法控制的腹水或肝性腦病的證據；(4) 美國東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態評分為0或1；(5) 接受了涉及TACE、ICIs和抗VEGF抗體或TKIs的聯合治療。聯合治療定義為初次TACE與首次ICI劑量同時進行，或在TACE后一個月內開始ICI治療。TKIs與TACE或ICIs同時給藥。此外，要求TACE后至少進行四個周期的ICI治療。

根據以下標準排除患者：(1) 經組織學證實的非純HCC，包括肝內膽管癌（ICC）、混合性肝細胞-膽管癌、肉瘤樣肝細胞癌或纖維板層型肝細胞癌；(2) 存在除HCC以外的并發惡性腫瘤；(3) 既往接受過包括免疫檢查點抑制劑、抗VEGF藥物、TKIs或常規化療在內的全身治療；(4) 缺乏關鍵的血液學或免疫學數據，導致結果分析不可行，無法計算GRIm和HCC-GRIm評分；(5) 開始聯合治療后隨訪時間少于三個月。

GRIm評分通過血清白蛋白水平（< 3.5 g/dL = 1分）、血清LDH水平（> 220 U/L = 1分）和血清NLR（> 6 = 1分）計算。總分為0~1分的患者被歸為低GRIm組，2~3分的患者被歸為高GRIm組。HCC-GRIm評分在以上參數基礎上增加了天冬氨酸氨基轉移酶（AST）/丙氨酸氨基轉移酶（ALT）比值（≥1.44 = 1分）和總膽紅素水平（≥1.3 mg/dl = 1分）。總分為0~2分的患者被歸為低HCC-GRIm組，3~5分的患者被歸為高HCC-GRIm組。HBV激活定義為HBsAg陽性患者血清HBV DNA水平 > 60 IU/mL，這對應于我們實時PCR檢測的定量下限，并且根據先前關于低水平病毒血癥和病毒學反應的研究，被認為是具有臨床意義的。

總生存期（OS）定義為從診斷時間到任何原因死亡或最后隨訪（對于仍然存活的患者）的時間間隔。無進展生存期（PFS）定義為從診斷到疾病進展或死亡（以先發生者為準）的時間。所有患者的生存數據最后更新于2025年1月。初始治療療效和腫瘤反應首先根據改良的實體瘤療效評價標準（mRECIST）在第四周期或第三個月末進行評估。根據首次評估結果，將所有患者分為疾病進展（PD）、疾病穩定（SD）和客觀緩解（OR；包括部分緩解[PR]和完全緩解[CR]）組。

所有TACE操作均由兩名擁有超過10年臨床經驗的介入放射科醫生進行。所有TACE過程中均使用吡柔比星作為動脈內化療藥物。為了最大限度地減少操作變異并提高栓塞療效，采用了精準TACE方法。后續“按需”TACE（通常在3~4個治療周期后評估）的應用基于腫瘤標志物動態變化和影像學評估來確定。如果滿足以下任一標準，則停止繼續TACE：(1) 惡化為Child-Pugh C級，表現為難治性腹水、嚴重黃疸、明顯肝性腦病或肝腎綜合征等因素；(2) 美國東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態評分大于2；(3) 根據mRECIST評估，經過三次TACE治療后，靶病灶持續進展。

本研究納入的所有患者均接受了ICIs聯合抗VEGF抗體或TKIs的聯合治療方案，所有這些藥物均獲得國家藥品監督管理局批準并在中國上市。本隊列中使用的ICIs包括卡瑞利珠單抗和信迪利單抗。抗VEGF治療包括貝伐珠單抗，與ICIs同時給藥。對于接受口服TKIs（包括侖伐替尼和索拉非尼）的患者，每次TACE前后會暫停治療2-3天，以降低手術相關并發癥的風險。所有治療藥物均按照其推薦劑量和給藥計劃使用，遵循國家指南和當地臨床實踐。ICIs和抗VEGF抗體或TKIs的給藥持續到影像學疾病進展或出現無法耐受的不良事件為止。

分子靶向藥物（TKIs或抗VEGF抗體）按照其標準推薦劑量和計劃給藥。如果沒有明顯的術后癥狀，每次TACE前后兩天會暫時中斷口服TKIs。根據產品說明書和臨床判斷，允許減少TKIs和抗VEGF藥物的劑量，以管理與治療相關的不良事件（AEs）。ICIs按照標準劑量和頻率給藥，不允許減量。但是，在發生≥2級的免疫相關不良事件時，允許暫時中斷ICIs，并在毒性緩解至≤1級時恢復，最長中斷時間為12周。對于≥2級的不良事件，如高血壓、蛋白尿或手足皮膚反應，TKIs會暫停使用，并在恢復后以相同或減低的劑量重新引入。所有調整均遵循既定的臨床方案，并根據患者的耐受性和器官功能進行個體化處理。不良事件的定義和分級依據美國國家癌癥研究所不良事件通用術語標準（CTCAE）5.0版。

本研究的主要結局是在首次治療評估時評估的ORR和DCR。次要結局包括OS、PFS和AEs。AEs根據CTCAE v5.0進行評估。開始聯合治療后，患者每6到9周進行一次隨訪評估。這些評估包括影像學檢查和實驗室測試。影像學評估包括對比增強腹部MRI和胸腹部CT掃描，其中非對比CT部分僅用于評估肝外疾病。根據mRECIST的腫瘤反應在對比增強動態肝臟MRI或多期相對比增強肝臟CT上評估。實驗室分析包括全血細胞計數、綜合生化指標、腫瘤標志物測量、HBV-DNA定量、細胞因子譜分析、免疫狀態評估、胸痛標志物和甲狀腺功能測試。ICIs每三周給藥一次，每個周期前進行給藥前實驗室評估，涵蓋血液學參數、生化測試、免疫指數、胸痛標志物和甲狀腺功能評估。腫瘤反應根據mRECIST確定。

外周血樣本在TACE前采集。免疫譜分析包括淋巴細胞亞群評估，特別是CD3⁺T細胞、CD3⁺CD4⁺輔助性T細胞、CD3⁺CD8⁺細胞毒性T細胞、CD3^?CD16⁺56⁺自然殺傷（NK）細胞和CD3^?CD19⁺B細胞的百分比，以及CD4⁺/CD8⁺比值。測量的其他免疫學參數包括免疫球蛋白λ鏈（Igλ）、免疫球蛋白κ鏈（Igκ）、補體成分C3和C4、免疫球蛋白M（IgM）、A（IgA）和G（IgG），以及補體因子B（CFB）。所有免疫相關和血液學參數均在基線時（開始聯合治療前）全面記錄。

外周血單個核細胞（PBMCs）通過使用Ficoll-Paque法的密度梯度離心分離，并以1×10^{^6}個細胞/mL的濃度重懸。使用FACScan Caliber系統對PBMCs進行流式細胞術分析。血清免疫球蛋白水平和補體成分使用免疫比濁法進行定量，而NLR則根據常規全血細胞計數結果計算。

所有分析均使用SPSS 23.0程序進行。連續變量以平均值及95%置信區間表示。對于分類變量，以計數和百分比表示。進行Shapiro–Wilk檢驗以確定數據分布的正態性。對于服從正態分布的數據，使用卡方檢驗或雙尾配對Student‘s t檢驗進行差異的顯著性檢驗。對于不服從正態分布的數據，使用Kruskal–Wallis檢驗或非參數Mann–Whitney U檢驗來檢驗顯著性差異。使用Kaplan–Meier法和Log Rank檢驗估計OS。在單變量和多變量Cox回歸模型中評估OS的預后因素。創建了一個包含P值<0.05變量的邏輯回歸模型，并確定了預測總生存期的獨立因素。

從2018年7月1日到2024年7月1日，共篩選了187名接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs治療的uHCC患者。最終，67名符合納入標準且具有完整隨訪數據的患者被納入研究。患者入組和篩選過程，包括納入和排除標準，在流程圖（圖1）中描述。各組的特征總結在表1中。治療前，26名患者（38.8%）觀察到HBV激活，而41名患者（61.2%）未顯示HBV激活證據。根據GRIm評分，50名患者（74.6%）被分類為低分組（0-1分），17名患者（25.4%）被分類為高分組（2-3分）。根據HCC-GRIm評分，47名患者（70.1%）被歸類為低分組（0-2分），而20名患者（29.9%）被歸類為高分組（3-5分）。

在首次評估時，ORR達到53.7%，DCR為86.6%。截至2025年1月1日最后一次隨訪，整個研究人群的中位隨訪時間為18.2個月（四分位距[IQR]：11.5–29.9個月）。該隊列的中位總生存期（mOS）為30.4個月（95%置信區間[CI]：18.5–34.9個月），中位無進展生存期（mPFS）為11.0個月（95% CI：8.6–12.9個月）。

研究期間觀察到的不良事件通常是輕微且可控的，沒有記錄到與治療相關的死亡。不良事件的總發生率為59.7%（67名患者中的40名），最常見的事件是發熱（56.7%）、腹痛（46.3%）、肝功能異常（19.4%）、手足皮膚反應（22.4%）、高血壓（14.9%）、血小板減少癥（9.0%）、蛋白尿（16.4%）和免疫相關性心肌炎（1.5%）。

不同的GRIm和HCC-GRIm評分組之間，在HBV激活狀態和堿性磷酸酶（ALP）水平上存在顯著差異。在GRIm分層中，高GRIm評分患者的HBV激活率高于低GRIm評分患者（64.7% vs 30.0%，P= 0.020）。在HCC-GRIm分類中觀察到類似的模式，高分組的患者中HBV激活比例為60.0%，顯著高于低分組觀察到的29.8%（P= 0.029）。此外，高GRIm評分患者的ALP水平顯著升高[中位數 138.10 U/L (IQR: 106.80–258.70)]，相對于低評分患者[中位數 108.45 U/L (IQR: 83.67–151.30)，P= 0.026]。類似地，高HCC-GRIm評分組的ALP水平[中位數 143.45 U/L (IQR: 105.85–233.88)]高于低分組[中位數 108.10 U/L (IQR: 82.85–140.50)，P= 0.012，表2]。

高GRIm和HCC-GRIm評分患者的外周免疫標志物，包括Igλ、Igκ和IgG，顯著升高。與低GRIm組相比，高GRIm組的Igλ、Igκ和IgG水平均顯著更高（分別為P= 0.016、0.006和0.008）。在HCC-GRIm分層中觀察到類似的差異，高分組中這些免疫指標的水平更高（分別為P= 0.002、0.001和0.001；表3）。

GRIm評分：在未分層分析中，高GRIm評分患者的OS比低GRIm評分患者更短[中位OS：15.4個月 (95% CI: 9.6–28.3) vs 34.0個月 (95% CI: 23.8–未達到)，P= 0.019]。在基于HBV激活狀態的分層分析中，無論在低GRIm組（P= 0.624）還是高GRIm組（P= 0.134），HBV激活與未激活患者之間的OS均無顯著差異（圖2）。

HCC-GRIm評分：對于HCC-GRIm分類，高評分患者的OS顯著低于低評分患者[中位OS：15.4個月 (95% CI: 8.1–28.3) vs 36.7個月 (95% CI: 23.8–未達到)，P= 0.002]。在HCC-GRIm評分的分層分析中，無論是在低HCC-GRIm組（P= 0.724）還是高HCC-GRIm組（P= 0.053），HBV激活與未激活患者之間的OS均未發現顯著差異（圖2）。

在最佳反應時，低和高GRIm評分組之間在PD、SD和OR率方面未觀察到顯著差異（P= 0.181）。低和高HCC-GRIm組之間也發現了類似的結果（P= 0.250）。在首次評估時，腫瘤反應模式（PD、SD、OR）在GRIm評分組之間（P= 0.484）或HCC-GRIm評分組之間（P= 0.131）也沒有顯著差異（表4）。按HBV激活分層的腫瘤反應顯示，在GRIm或HCC-GRIm評分組中，HBV激活與未激活亞組之間均無顯著差異（所有P> 0.05，表5）。

在單變量分析中，ECOG體能狀態評分、血管侵犯、CD3⁺CD8⁺T細胞比例、Igκ、IgA、GRIm評分和HCC-GRIm評分是OS的顯著預后變量（P< 0.05）。在多變量分析中，ECOG體能狀態評分、CD3⁺CD8⁺T細胞比例、GRIm評分和HCC-GRIm評分是OS的獨立預后變量（P< 0.05，表6）。

CD3⁺CD8⁺T細胞比例的最佳截斷值使用Maxstat方法確定，該方法確定了基于Log Rank檢驗最大化生存組間分離的閾值。根據生存分析，CD3⁺CD8⁺細胞比例的最佳截斷值確定為30.91%。將患者分為CD3⁺CD8⁺> 30.91%和CD3⁺CD8⁺≤ 30.91%兩組，結果顯示兩個隊列之間的OS存在顯著差異。CD3⁺CD8⁺> 30.91%的患者中位OS明顯短于CD3⁺CD8⁺≤ 30.91%的患者[16.5個月 (95% CI: 9.8–26.9) vs 36.7個月 (95% CI: 23.8–未達到)；P= 0.011，Log Rank檢驗統計量 = 6.416]。與基于GRIm評分（P=0.019）和傳統分期（BCLC，P=0.27；CNLC，P=0.19）的Log Rank檢驗相比，基于新型免疫評分（CD3⁺CD8⁺）的Log Rank檢驗具有更高的統計學顯著性（圖3）。

本研究系統評估了GRIm評分及其改良版HCC-GRIm評分在接受TACE聯合ICIs和抗VEGF抗體/TKIs治療的uHCC患者中的預后價值。結果表明，GRIm和HCC-GRIm評分均能有效預測uHCC患者的總生存期，評分越高，預后顯著越差。在低分和高分患者之間觀察到免疫指標的差異，這表明GRIm相關評分可能是系統性炎癥和免疫狀態的重要指標，對優化臨床決策具有潛在意義。

GRIm評分整合了血清白蛋白、NLR和LDH，以捕捉系統性炎癥和免疫狀態，其中NLR起著核心作用。高NLR與免疫失衡、外周免疫抑制和腫瘤相關炎癥有關，而中性粒細胞增多和淋巴細胞減少可能促進髓源性抑制細胞（MDSC）積聚，抑制效應T細胞，并降低對ICIs的反應性。在我們的隊列中，高GRIm和HCC-GRIm評分的患者表現出顯著更高的Igλ、Igκ和IgG水平，這與慢性B細胞活化、異常體液免疫、免疫復合物形成和免疫逃逸一致，這可能會減弱ICI的療效。雖然未直接檢測B細胞功能，但這些模式支持高GRIm評分患者存在紊亂的免疫微環境。然而值得注意的是，GRIm亞組之間的短期放射學反應（PD、SD、OR）沒有顯著差異，這表明GRIm可能更多是作為一個長期的免疫炎癥預后標志物，而不是早期腫瘤縮小的預測因子。

本研究還探討了HBV感染對GRIm評分預測能力的潛在影響。慢性HBV感染是HCC的主要原因，通過引發持續性肝臟炎癥、激活先天免疫途徑和釋放炎性細胞因子，導致免疫失調，這可能改變外周中性粒細胞和淋巴細胞計數，以及LDH和ALP等標志物。在我們的隊列中，高GRIm評分患者的HBV激活比例和ALP水平均顯著更高，這支持了HBV感染與系統性炎癥狀態之間的聯系。值得注意的是，ALP升高可能表明膽管損傷或慢性膽汁淤積，提示HBV誘導的肝臟和膽道炎癥可能影響納入GRIm評分的炎癥標志物。這一發現表明，盡管HBV激活可能影響GRIm評分的某些組成部分，但它并不會實質性地損害該評分在HCC患者中的有效性或預后效用。這些結果進一步表明，GRIm評分所捕捉的炎癥和免疫狀態并不僅僅歸因于HBV相關的炎癥，而可能更廣泛地反映了腫瘤-宿主免疫失衡。因此，即使在存在HBV激活的情況下，GRIm評分在臨床實踐中仍保持強大的預后性能。盡