《Frontiers in Endocrinology》：Reflections on prevention and treatment of post-thyroidectomy hypoparathyroidism: current management approaches and future prospects
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本文是一篇關于甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥（hypoPT）防治的綜合性綜述。文章系統闡述了hypoPT的病理生理機制、臨床表現及風險因素，重點介紹了術中甲狀旁腺識別與保護技術（如近紅外自發光、吲哚菁綠熒光等）的最新進展。同時，綜述總結了術后生化補充療法（鈣劑、維生素D及重組PTH）的臨床應用，并探討了自體/異體移植以及前沿的甲狀旁腺類器官移植等再生治療策略的潛力與挑戰。文章旨在匯總該領域的現有知識與空白，以提升臨床對術后hypoPT的認知并改善患者預后。
甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥（hypoPT）是甲狀腺外科最常見且嚴重的并發癥之一，主要表現為循環中甲狀旁腺激素（PTH）水平不足，引發包括低鈣血癥、高磷血癥等多系統紊亂。其病理生理核心在于PTH缺乏，而PTH通過與腎臟和骨組織高表達的PTH1受體（PTH1R）等相互作用，在維持鈣磷動態平衡中扮演關鍵角色。
臨床表現
hypoPT的癥狀嚴重程度取決于血清鈣下降的速度、幅度和持續性。急性低鈣血癥常表現為手足搐搦，甚至喉痙攣、癲癇發作。慢性低鈣血癥則可能影響全身多個系統，從外胚層發育不良（皮膚粗糙干燥、脫發）到骨骼異常（骨硬化、骨痛、骨折）、眼科病變（白內障、角膜鈣化）、心血管異常（心律失常、QT間期延長），以及神經肌肉癥狀（口周麻木、Chvostek征和Trousseau征陽性）和認知心理障礙（疲勞、腦霧、失眠、情緒障礙）。近年研究還發現，PTH可直接透過血腦屏障，對大腦產生復雜影響，其受體PTH1R分布于下丘腦、海馬體等多個關鍵腦區，提示PTH具有神經保護作用，甚至可能成為情緒障礙的潛在治療靶點。
分類與風險因素
根據美國甲狀腺協會指南，hypoPT可按診斷標準分為生化性、臨床性和相對性hypoPT；按發生時間可分為即刻型與延遲型；按病程則分為暫時性（術后6個月內）和永久性（超過6個月未恢復）。其最主要病因是頸部手術，約占全部病例的75%，手術方式（全切 vs. 次全切 vs. 葉切）、術者技術及意外切除等都是關鍵風險因素。據統計，暫時性hypoPT發生率在7.3%至83%之間，而永久性hypoPT則為0%至12.1%。
預防技術：術中識別與保護
預防勝于治療。術中對甲狀旁腺的高效識別、精細解剖及原位保護是確保其功能完整的最佳策略。
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外科醫生技術：豐富的解剖知識和高超的手術技巧至關重要。甲狀旁腺血供主要來自甲狀腺下動脈和上動脈，這些終末動脈分支缺乏側支吻合，要求手術中精細操作以保護血供，在使用能量器械時需保持至少3毫米的安全距離以防熱損傷。
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識別技術：僅憑肉眼（NE）識別主觀性強。多種輔助技術顯著提升了識別準確性：
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近紅外自發光（NIRAF）：甲狀旁腺在近紅外光（760–770 nm）激發下會發出特征性自發光（820–830 nm），其強度顯著高于甲狀腺和背景組織，可實現術中實時識別，靈敏度與特異度極高，能有效降低術后早期低鈣血癥發生率。
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吲哚菁綠熒光（ICGF）：靜脈注射的ICG被甲狀旁腺富血管組織攝取后，在近紅外光下顯影。其熒光強度與腺體灌注及功能正相關，有助于評估功能并決定是否進行原位保留。但ICG可能被甲狀腺吸收而干擾甲狀旁腺顯影。
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碳納米顆粒（CNs）：作為淋巴示蹤劑，注射后可使甲狀腺和淋巴結染黑，從而通過“負顯影”間接襯托出未染色的甲狀旁腺和喉返神經。其在降低術后暫時性hypoPT發生率方面優勢明顯，但假陰性率較高。
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鹽酸米托蒽醌（MHI）：一種新型淋巴示蹤劑，可形成約100 nm的納米晶體，通過淋巴引流顯影淋巴結。通過淋巴結陰性成像間接識別甲狀旁腺，能降低意外切除率和暫時性hypoPT發生率。
治療性生化補充
治療的核心是糾正電解質紊亂。
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鈣劑與維生素D補充：這是傳統一線療法。口服鈣劑（如碳酸鈣、枸櫞酸鈣）和活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）是主要手段。需根據術后血PTH和鈣水平監測結果制定方案（經驗性給藥或根據PTH<15 pg/ml等指標調整）。治療期間需密切監測血鈣、尿鈣及血磷水平，以防高鈣血癥、高鈣尿癥及軟組織鈣化。對于嚴重低鈣血癥，可靜脈輸注葡萄糖酸鈣。永久性hypoPT患者需終身管理。
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重組PTH：對于常規療法控制不佳的難治性hypoPT，激素替代療法成為選擇。重組人PTH(1-84)（Natpara）已在歐美獲批。更值得一提的是，長效PTH類似物TransCon PTH（Palopegteriparatide）已于2024年獲FDA批準，其半衰期長（約60小時），能實現24小時持續釋放活性PTH，在臨床試驗中顯示出更高比例的患者擺脫傳統補充治療。然而，其長期安全性（如成骨肉瘤風險）和經濟效益仍需進一步觀察。
移植治療
對于永久性hypoPT，移植提供了生理性治療的可能。
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甲狀旁腺自體移植（PTautoT）：將術中無法原位保留的甲狀旁腺組織切成小片，移植到肌肉（如非優勢側肱橈肌）中。可分為即刻移植和延遲（冷凍保存后）移植。盡管其成功率高（75%-100%），但有meta分析顯示，自體移植可能增加暫時性hypoPT風險，對永久性hypoPT發生率的影響則存在爭議。
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甲狀旁腺異體移植與細胞移植：異體移植來源有限且長期存活率不理想。細胞移植通過體外培養降低免疫原性，并可控制植入細胞量，但存在移植后細胞存活時間有限、排斥反應等技術挑戰。
類器官移植：未來展望
類器官技術為再生醫學帶來了新希望。研究者已成功從良性甲狀旁腺增生患者的組織中或利用人多能干細胞培養出具有分泌PTH功能的甲狀旁腺類器官。這些類器官在結構上和功能上都能很好地模擬原生組織，為未來移植治療永久性hypoPT提供了極具潛力的細胞來源和替代方案。然而，類器官的細胞多樣性、培養環境、功能維持時長及免疫排斥等問題仍是未來需要克服的障礙。
結論
hypoPT的防治是一個多維度挑戰。提高手術技術、應用術中識別輔助工具、進行合理的生化補充和移植，是當前的主要策略。然而，徹底治愈永久性hypoPT仍面臨困難。新型長效PTH類似物（如Palopegteriparatide）和前沿的類器官移植技術，為這一領域帶來了新的治療曙光，但其長期臨床效果與安全性有待進一步驗證。
