冠狀動脈疾病（CAD）是全球范圍內導致死亡的主要原因。急性冠狀動脈綜合征（ACS）是CAD最嚴重的臨床表現，主要由易損性動脈粥樣硬化斑塊破裂引發，與心肌梗死和心源性猝死的高風險相關。因此，早期識別易損斑塊對于預防主要不良心血管事件（MACE）和改善臨床結局至關重要。盡管心血管影像學取得了顯著進展，但在常規臨床實踐中可靠識別斑塊不穩定性仍然具有挑戰性。血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）能夠詳細評估斑塊形態，但其廣泛應用受到侵入性、成本和操作依賴性的限制，這凸顯了對能夠補充成像技術、用于個體化風險分層和及時預防干預的簡單、可重復、微創血清生物標志物的需求。

從機制角度來看，易損斑塊的特點是強烈的免疫炎癥活性，包括巨噬細胞浸潤、促炎細胞因子釋放和基質金屬蛋白酶（MMPs）的激活，這些過程共同驅動細胞外基質降解和纖維帽變薄。其中，MMP-9在纖維帽失穩定中起著關鍵作用。雖然包括高敏C反應蛋白（hsCRP）在內的循環炎癥標志物與心血管風險相關，但其有限的特異性和預測性能凸顯了對與斑塊水平炎癥過程更直接相關的生物標志物的需求。

骨橋蛋白（SPP1）是一種由巨噬細胞、活化的T淋巴細胞和血管平滑肌細胞分泌的多功能免疫調節糖蛋白。通過整合素和CD44介導的信號傳導，SPP1促進炎癥細胞募集、巨噬細胞活化和MMPs的上調，從而有助于細胞外基質降解和斑塊失穩定。盡管實驗和橫斷面研究提示SPP1參與了動脈粥樣硬化進展，但其作為免疫炎癥性斑塊易損性的上游調節因子的作用及其對短期心血管事件的預測價值尚未在前瞻性臨床環境中得到充分驗證。

基于以上背景，本研究假設血清SPP1升高可促進MMP-9介導的免疫炎癥反應，加速動脈粥樣硬化斑塊的結構降解并增加斑塊易損性，從而升高短期心血管風險。因此，本研究旨在比較穩定斑塊和易損斑塊患者之間的血清SPP1水平，研究SPP1與關鍵炎癥介質（MMP-9、IL-6和hsCRP）之間的關聯，評估SPP1對短期MACE的預測價值，并探索MMP-9在SPP1與斑塊易損性關系中的潛在介導作用。

本研究設計為前瞻性觀察性隊列。連續納入在2023年2月至2024年6月期間于濮陽市油田總醫院經血管造影確診的冠狀動脈疾病（CAD）患者。在基線時，所有參與者均接受冠狀動脈造影及輔助血管內成像（包括IVUS或OCT），以表征冠狀動脈斑塊形態并對斑塊易損性進行分類。隨后對參與者進行為期6個月的隨訪，以確定主要不良心血管事件（MACE）的發生情況。

入組標準包括：年齡在40至80歲之間；根據現行國際指南臨床診斷為穩定型心絞痛或急性冠脈綜合征（ACS）；能夠提供書面知情同意并愿意遵守研究程序。排除標準包括：存在活動性感染或在入組前4周內患有急性全身性炎癥性疾病；已知惡性腫瘤或過去5年內有癌癥治療史；已確診的自身免疫或結締組織疾病；嚴重肝功能障礙（丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶>正常上限3倍）或嚴重腎功能障礙（估計腎小球濾過率eGFR<30 mL/min/1.73 m²）；過去3個月內近期使用過全身性免疫抑制劑或皮質類固醇治療；以及研究者認為可能干擾研究參與或數據解釋的任何其他狀況。

主要關注的暴露變量是血清骨橋蛋白（SPP1）濃度，在基線時使用標準化的酶聯免疫吸附測定（ELISA）進行測量。其他循環炎癥生物標志物包括高敏C反應蛋白（hsCRP）、白細胞介素-6（IL-6）和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）。在基線評估的代謝和心血管風險參數包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。使用根據標準公式計算的估計腎小球濾過率（eGFR）評估腎功能。

關注的臨床結果有兩方面。首先，根據IVUS或OCT獲得的血管內成像結果，將冠狀動脈斑塊表型分為穩定或易損。其次，記錄6個月隨訪期間發生的MACE。MACE被定義為包括心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療、心血管死亡或因心臟原因再住院的復合終點。特別注意的是，基于基線血管內成像結果進行的計劃性或擇期血運重建手術不計為結局事件。

IVUS用于評估斑塊負荷、血管重塑模式以及提示富含脂質斑塊成分的低回聲或回聲衰減區域的存在。OCT用于評估纖維帽厚度、富含脂質斑塊特征、斑塊表面形態以及是否存在冠狀動脈內血栓。

成像定義的斑塊表型（穩定與易損）采用源自既定血管內成像文獻的預定、基于成像的形態學標準進行判定。對于OCT，易損斑塊定義為存在薄帽纖維粥樣斑塊特征，其特征是富含脂質的斑塊，其最小纖維帽厚度低于既定閾值，和/或其他高風險特征，如斑塊破裂或冠狀動脈內血栓。對于IVUS，斑塊易損性的替代標志物包括大斑塊負荷、不良（正性）重塑模式以及與富含脂質斑塊一致的低回聲或衰減區域。當兩種方式都可用時，鑒于OCT更高的軸向分辨率，優先使用OCT進行基于纖維帽的易損性評估；當OCT數據不可用時，則應用IVUS標準。

所有血管內成像數據均由兩名對臨床特征和生物標志物測量結果不知情的有經驗的心血管影像專家獨立審閱。在存在分歧的情況下，通過共同審閱達成共識，必要時由第三位高級審閱員進行裁定。斑塊分類和關鍵影像測量的觀察者間可重復性已使用適當的協議統計數據進行評估，并已在補充材料中報告。

連續變量采用均數±標準差表示（符合正態分布）或中位數與四分位距表示（非正態分布）。分類變量以頻數和百分比表示。組間（穩定斑塊與易損斑塊）比較根據數據分布情況，酌情采用Student‘s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗比較連續變量，采用卡方檢驗比較分類變量。

使用Pearson或Spearman相關系數（根據數據分布）評估血清SPP1水平與其他炎癥生物標志物（MMP-9、IL-6和hsCRP）之間的關聯。構建邏輯回歸模型以評估血清SPP1與成像定義的斑塊易損性之間的關聯。進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，以比較SPP1與其他炎癥生物標志物的判別性能，并使用約登指數確定最佳臨界值。

多變量邏輯回歸和Cox回歸模型的協變量是基于與冠狀動脈斑塊易損性和心血管事件的既定臨床相關性預先指定的，并考慮了模型的簡約性和過擬合風險。核心調整集包括邏輯回歸模型中的年齡、性別和LDL-C，以及Cox模型中的年齡、性別、高血壓和LDL-C。還額外納入了IL-6以解釋全身炎癥。未應用自動化的、數據驅動的變量選擇程序。

在建立多變量模型之前，使用方差膨脹因子（VIF）和容忍度統計量正式評估了炎癥生物標志物之間的共線性。VIF > 5或容忍度 < 0.20被認為存在潛在的問題性共線性。當SPP1和MMP-9同時輸入多變量邏輯回歸模型時，兩個變量都超過了這些閾值，表明存在實質性的方差共享。因此，為了避免模型不穩定和過度調整，從主要的多變量邏輯回歸模型中排除了MMP-9，而保留了SPP1作為主要關注的暴露變量。

對于縱向分析，使用Cox比例風險回歸模型評估基線血清SPP1水平與6個月隨訪期間發生的MACE之間的關聯。生成Kaplan-Meier生存曲線，比較按血清SPP1水平分層的各組之間的無MACE生存期，并使用對數秩檢驗評估差異。

采用非參數bootstrap方法（1000次重抽樣）進行中介分析，以探索MMP-9在SPP1與斑塊易損性關聯中的潛在介導作用。這些分析被認為是探索性和假設生成性的。還根據性別、年齡、糖尿病和高血壓狀態進行了預設的亞組分析。

為提高臨床可解釋性，額外對血清SPP1進行標準化，并分析其每增加一個標準差（SD）的影響。還進行了基于SPP1分布四分位數的分類分析，作為敏感性分析。其他敏感性分析包括SPP1的對數轉換、排除異常值以及對缺失數據進行多重插補等替代建模策略，以評估研究結果的穩健性。

研究人群的基線特征匯總如下。共納入300名患者，其中150名根據IVUS/OCT結果被歸類為有穩定斑塊，150名為有易損斑塊。易損斑塊組的患者年齡顯著更大（65.50 ± 7.15 歲 vs. 61.34 ± 7.54 歲, P < 0.001），正規教育年限更少（9.08 ± 3.22 年 vs. 10.18 ± 3.23 年, P = 0.003）。易損組的體重指數更高（27.02 ± 3.30 kg/m²vs. 25.37 ± 3.10 kg/m², P < 0.001），病程也更長（6.22 ± 2.56 年 vs. 4.70 ± 2.00 年, P < 0.001）。

在實驗室參數方面，易損斑塊患者的LDL-C（3.17 ± 0.57 mmol/L vs. 2.80 ± 0.50 mmol/L, P < 0.001）、hsCRP（3.03 ± 1.19 mg/L vs. 2.11 ± 0.89 mg/L, P < 0.001）、MMP-9（395.55 ± 61.18 ng/mL vs. 296.69 ± 53.62 ng/mL, P < 0.001）、IL-6（6.91 ± 1.71 pg/mL vs. 4.84 ± 1.47 pg/mL, P < 0.001）和HbA1c（6.38 ± 0.67% vs. 5.92 ± 0.62%, P < 0.001）水平更高，而HDL-C顯著更低（1.01 ± 0.21 mmol/L vs. 1.11 ± 0.28 mmol/L, P = 0.002）。估計腎小球濾過率在組間無顯著差異。在藥物使用方面，接受他汀類藥物（56.7% vs. 53.3%）或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑（ACEi/ARB）治療（64.0% vs. 58.7%）的患者比例無顯著差異。易損組的平均SPP1濃度為55.85 ± 12.26 ng/mL，而穩定組為39.18 ± 9.42 ng/mL。

在為期6個月的隨訪期間，共記錄了36起MACE，包括8例心肌梗死、14例非計劃性或臨床驅動的經皮冠狀動脈介入治療、3例心血管死亡和11例心臟原因再住院。

在調整了年齡、性別和LDL-C的多變量線性回歸分析中，血清SPP1水平與MMP-9（β = 0.71, 95% CI: 0.64–0.78; P < 0.001）、IL-6（β = 0.42, 95% CI: 0.34–0.50; P < 0.001）以及程度較輕的hsCRP（β = 0.08, 95% CI: 0.02–0.14; P = 0.009）獨立相關。相關性分析表明，血清SPP1水平與炎癥介質呈強正相關。

在單變量邏輯回歸分析中，較高的血清SPP1、MMP-9和IL-6水平均與成像定義的斑塊易損性幾率增加顯著相關（所有P < 0.001），而hsCRP和LDL-C與斑塊易損性無顯著相關（分別為P = 0.091和P = 0.824）。

在調整了年齡、性別、LDL-C和IL-6的多變量邏輯回歸模型中，血清SPP1仍然與斑塊易損性獨立相關（OR 1.08, 95% CI 1.05–1.11; P < 0.001）。LDL-C也顯示出適度但具有統計學意義的關聯（OR 1.36, 95% CI 1.03–1.80; P = 0.032），而IL-6在調整后不再具有統計學意義（P = 0.122）。年齡和性別在調整后的模型中與斑塊易損性無獨立關聯（兩者P > 0.05）。

在進一步調整了主要心臟代謝風險因素和藥物使用（包括BMI、糖尿病、當前吸煙狀況、HDL-C、HbA1c、他汀類藥物使用和ACEi/ARB使用）的擴展多變量邏輯回歸模型中，血清SPP1與成像定義斑塊易損性之間的關聯仍然穩健且具有統計學意義。

使用Cox比例風險模型評估血清生物標志物對6個月MACE的預測價值。在單變量分析中，較高的SPP1、MMP-9和IL-6水平與MACE風險增加顯著相關。具體而言，SPP1顯示出最強的關聯（HR 1.47, 95% CI: 1.23–1.76, P < 0.001），其次是MMP-9（HR 1.31, 95% CI: 1.11–1.55, P = 0.001）和IL-6（HR 1.25, 95% CI: 1.05–1.50, P = 0.011）。hs-CRP不能預測MACE（P = 0.262）。在調整了年齡、性別和高血壓的多變量模型中，SPP1仍然是6個月MACE的獨立預測因子（HR 1.35, 95% CI: 1.11–1.64, P = 0.002）。相比之下，MMP-9和IL-6與MACE的關聯性減弱且不再具有統計學意義（兩者P>0.05）。

在進一步調整了主要心臟代謝風險因素和藥物使用（包括BMI、糖尿病、當前吸煙狀況、HDL-C、HbA1c和他汀類藥物使用）的擴展多變量Cox比例風險模型中，基線血清SPP1仍然與6個月MACE風險增加獨立相關。

為提高臨床可解釋性，當對血清SPP1進行重新參數化時，基于標準差增加和分布四分位數的分析得出了與主要每單位模型一致的結果。在基于四分位數的分析中，與最低SPP1四分位數相比，最高四分位數的參與者表現出斑塊易損性風險（OR = 2.74, 95% CI 1.78–4.23, P < 0.001）和6個月MACE風險（HR = 2.36, 95% CI 1.38–4.04, P = 0.002）的顯著增加，且效應估計值在較高的四分位數中呈現清晰的梯度增加。這些發現表明血清SPP1水平與斑塊不穩定性和短期心血管風險之間存在劑量反應關系。

為排除腎功能潛在的混雜影響，進行了納入基線估計腎小球濾過率（eGFR）的敏感性分析。在評估成像定義斑塊易損性的邏輯回歸模型中，將eGFR納入多變量模型后，血清SPP1水平與斑塊易損性之間的關聯仍然具有統計學意義（每單位增加OR=1.07; 95% CI, 1.04–1.10; P < 0.001），與主要模型相比衰減最小。基線eGFR本身與斑塊易損性無獨立關聯（P = 0.318）。

同樣，在針對6個月MACE的Cox比例風險模型中，額外調整eGFR并未實質性地改變SPP1與MACE發生之間的關聯（每單位增加HR=1.33; 95% CI, 1.09–1.62; P = 0.004）。腎功能在完全調整后的模型中并非MACE的顯著預測因子（P = 0.176）。

進行了受試者工作特征（ROC）曲線分析，比較血清生物標志物在區分易損斑塊與穩定斑塊方面的診斷性能。在所有測試的標志物中，SPP1表現出最高的診斷準確性，曲線下面積（AUC）為0.875（95% CI: 0.837–0.913）。相比之下，IL-6（AUC = 0.786, 95% CI: 0.736–0.836）和MMP-9（AUC = 0.729, 95% CI: 0.673–0.786）的準確性較低，而hs-CRP表現出較差的判別能力（AUC = 0.559, 95% CI: 0.491–0.625）。使用DeLong‘s檢驗對ROC曲線進行成對比較表明，SPP1的AUC顯著高于IL-6、MMP-9和hsCRP。

Kaplan-Meier生存曲線顯示，按血清SPP1水平分層的患者之間，累積無MACE生存期存在顯著差異。患者根據研究人群血清SPP1濃度的中位數（中位值：47.0 ng/mL）被分為高SPP1組和低SPP1組。在6個月的隨訪期間，高SPP1組患者MACE的發生率高于低SPP1組。無事件生存曲線的分離在隨訪早期即被觀察到，并隨時間推移變得更加明顯，到隨訪結束時，高SPP1組的無MACE生存率下降至70%以下。根據對數秩檢驗，組間差異具有統計學意義（P = 0.004）。

為進一步探索SPP1與斑塊破裂之間的機制通路，使用bootstrap方法進行了中介分析。SPP1對斑塊破裂的總效應顯著（估計值 = 0.423, 95% CI: 0.271–0.576, P < 0.001）。其中，通過MMP-9介導的間接效應占0.187（95% CI: 0.072–0.318, P < 0.01），占總效應的44.2%。SPP1對斑塊破裂的直接效應仍然顯著（估計值 = 0.236, 95% CI: 0.065–0.407）。

較高的血清SPP1與斑塊破裂和6個月MACE之間的關聯在不同性別、年齡、糖尿病、高血壓、LDL、他汀類藥物使用、吸煙和BMI亞組中是一致的。效應大小具有可比性，且無顯著的交互作用（所有交互作用P > 0.3）。

當對SPP1進行對數轉換、在ROC最佳臨界值或中位數處進行二分類、在剔除異常值或對缺失數據進行插補后，結果仍然穩健。調整MMP-9和IL-6會減弱但并未消除這種關聯。SPP1在各種設定下（包括對數轉換、二分類、限制在他汀使用者中的模型、逆概率處理加權和多重插補）均能一致地預測6個月MACE。采用不同的終點定義也得出了相似的結果，比例風險假設得到滿足。

在這項針對經IVUS/OCT進行斑塊表征的血管造影確診CAD患者的前瞻性隊列研究中，系統地評估了血清SPP1與成像定義的斑塊易損性及短期心血管事件的臨床相關性。研究發現，血清SPP1水平在易損斑塊患者中顯著更高，并且與關鍵炎癥介質，特別是MMP-9和IL-6密切相關。多變量邏輯回歸分析表明，SPP1與斑塊易損性獨立相關，ROC分析顯示其判別性能優于傳統炎癥標志物。此外，在Cox回歸和Kaplan-Meier分析中，SPP1水平升高與6個月MACE發生率增加持續相關。中介分析進一步提示MMP-9部分介導了SPP1與斑塊易損性之間的關聯。這些發現共同支持血清SPP1作為一個反映免疫炎癥性斑塊易損性及其與后續短期心血管事件相關的臨床相關生物標志物。

本研究的優勢包括前瞻性隊列設計、血管內高分辨率成像與生物標志物測量的整合以及縱向隨訪。然而，研究也存在一些局限性，包括單中心、中等樣本量、隨訪時間相對較短、事件數量較少，以及斑塊分類存在一定主觀性。未來需要在更大規模、多中心、更長隨訪期的隊列中進行驗證，并開展實驗研究以闡明SPP1–MMP-9通路的生物學機制。

總之，在這項前瞻性隊列研究中，血清SPP1水平升高與冠狀動脈疾病患者的成像定義斑塊易損性和短期主要不良心血管事件獨立相關。SPP1的判別性能優于傳統炎癥標志物，且中介分析提示MMP-9部分參與了這種關聯。這些發現支持血清SPP1作為反映斑塊易損性和短期心血管事件的臨床相關生物標志物，值得在更大規模的研究中進行進一步驗證。