《Sleep and Breathing》：Assessing metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease in patients with obstructive sleep apnea: a cross-sectional study
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阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是代謝相關脂肪性肝病（MASLD）的重要危險因素，但其在OSA患者中的確切疾病負擔仍不明確。為解決此問題，研究人員開展了一項橫斷面研究，旨在評估開始接受CPAP治療OSA患者的MASLD患病率和嚴重程度。研究通過振動控制瞬時彈性成像（FibroScan?）評估了72名OSA患者，發現MASLD患病率高達79.2%，其中45.8%為晚期脂肪變，20.8%有顯著肝纖維化。該研究結果遠高于一般人群，強調了將無創肝臟評估整合至OSA常規管理中的臨床必要性。
想象一下，您在睡夢中反復經歷呼吸暫停，身體被迫“憋氣”，血液中的氧氣水平像過山車一樣驟升驟降。這不是什么極限體驗，而是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者每晚的常態。OSA不僅讓人白天困倦，更與一系列代謝紊亂，如肥胖、糖尿病、高血壓等緊密相連。與此同時，另一種“無聲的流行病”——代謝相關脂肪性肝病（MASLD，原名非酒精性脂肪性肝病NAFLD）也正席卷全球。這兩種疾病常常“狼狽為奸”，但它們之間關系的“真相”有多深？是共同的肥胖“土壤”滋養了它們，還是OSA本身特有的病理生理過程，如慢性間歇性缺氧（CIH），獨立驅動了肝臟的損傷與纖維化？更重要的是，對于臨床醫生而言，當面對一位確診OSA并準備開始標準治療（如持續氣道正壓通氣CPAP）的患者時，我們是否需要警惕其肝臟健康？肝臟損傷的普遍性和嚴重性到底如何？這不僅是學術問題，更關乎數以千萬計患者的綜合健康管理。近期發表在《Sleep and Breathing》上的一項研究，就試圖通過精準的檢測技術，為我們揭開這層神秘面紗。
為了回答上述問題，研究人員在阿聯酋Al-Ain睡眠診所開展了一項橫斷面觀察性研究。他們前瞻性招募了72名經多導睡眠監測（PSG）確診為OSA、并即將開始CPAP治療的成年患者。所有參與者都接受了一種名為振動控制瞬時彈性成像（FibroScan?）的無創肝臟檢查，以量化肝臟脂肪變（受控衰減參數，CAP）和肝纖維化（肝臟硬度測量，LSM）。研究人員根據既定標準定義了MASLD、晚期脂肪變和不同階段的肝纖維化，并系統收集了人口統計學、代謝合并癥（如2型糖尿病、高血壓）以及詳細的PSG參數（如呼吸暫停低通氣指數AHI、血氧飽和度）等數據。通過樣本量計算確保統計效力后，他們進行了描述性統計、相關性分析以及多變量邏輯回歸分析，以評估MASLD的患病率、嚴重程度及其相關因素。
研究結果
研究人群特征
隊列平均年齡為45.2歲，以男性為主（83.3%）。平均身體質量指數（BMI）為33.33 kg/m2，屬于I級肥胖。平均AHI為38.2次/小時，表明多數患者為重度OSA。在肝臟評估時，22.2%的患者正在使用CPAP治療。
MASLD患病率與嚴重性
MASLD總體患病率高達79.2%（57/72）。其中，近一半（45.8%）的OSA患者存在晚期肝脂肪變（S3級）。
肝纖維化評估
20.8%的患者（15/72）存在顯著肝纖維化（≥ F2級），其中16.7%為中度纖維化（F2），4.2%為重度纖維化（F3）。該隊列中未發現肝硬化（F4）患者。
CPAP治療分析
在16名接受CPAP治療的患者中，MASLD患病率（75.0%）與未接受CPAP治療的患者（80.4%）無顯著差異。兩組間的平均CAP和LSM值也相似。但由于CPAP亞組樣本量小、缺乏依從性數據，此分析結果需謹慎解讀。
代謝合并癥與MASLD
代謝合并癥與更高的MASLD負擔相關。例如，隊列中所有合并2型糖尿病的OSA患者均患有MASLD。合并高血壓的患者MASLD患病率（87.0%）也高于血壓正常者（75.5%）。
BMI分層分析
MASLD患病率隨BMI升高呈上升趨勢，在II級肥胖患者中最高。但即使在正常體重的OSA患者（BMI < 25 kg/m2）中，也觀察到了MASLD，盡管該亞組人數極少。
相關性分析
BMI與CAP評分呈中度正相關，與LSM呈弱相關。多變量邏輯回歸分析中，未發現任何變量是MASLD的獨立預測因子，但BMI和夜間最低血氧飽和度（nadir SpO2）顯示出關聯趨勢。在線性回歸中，BMI是CAP評分的唯一顯著預測因子。探索性ROC曲線分析顯示，BMI ≥ 32 kg/m2是預測MASLD的良好臨界點。
研究結論與討論
本研究的核心結論是，OSA患者中MASLD的患病率（79.2%）遠超一般人群估計值（約25-30%），且疾病嚴重程度高，近半數有晚期脂肪變，超過五分之一存在顯著肝纖維化。這強烈提示，在OSA的常規臨床管理中，有必要整合對肝臟健康的系統性評估。
討論部分深入剖析了這一現象背后的多重含義。首先，高達79.2%的患病率遠高于中東地區的一般NAFLD患病率（約32%），這支持了OSA與MASLD之間存在雙向因果關系的證據。從NAFLD到MASLD的命名轉變，強調了代謝功能障礙的核心地位，而OSA正是以慢性間歇性缺氧（CIH）、氧化應激和全身炎癥為特征的典型代謝功能障礙狀態，這完美契合了MASLD的新定義。
其次，研究揭示了超越共同危險因素（如肥胖）的病理生理機制。雖然BMI與肝脂肪變顯著相關，解釋了約22%的變異，但在正常體重的OSA患者中也發現了MASLD，這暗示OSA特有的機制獨立貢獻于肝臟損傷。這些機制可能包括：1) CIH通過激活缺氧誘導因子（HIF）信號通路，促進肝臟脂肪新生和炎癥；2) 腸道菌群失調和腸道屏障功能破壞，通過腸-肝軸加劇肝臟炎癥；3) 脂肪組織功能障礙，釋放促進肝脂肪變的特定微小RNA（miRNA）。
第三，研究發現CPAP治療似乎并未顯著改善MASLD患病率或嚴重程度。但研究人員強調，這一結論受限于橫斷面設計、小樣本量以及缺乏CPAP依從性數據，不能簡單解讀為CPAP無效。然而，這也與一些隨機對照試驗的結果相呼應，提示單純糾正夜間缺氧可能不足以逆轉已建立的肝臟病變。因此，未來可能需要結合CPAP與針對代謝的干預措施（如減重、使用胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、甲狀腺激素受體β（THR-β）激動劑Resmetirom或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等新型藥物）的綜合療法。
最后，研究提出了明確的臨床意義與風險管理工具。鑒于代謝合并癥（如糖尿病、高血壓）與MASLD的強關聯，特別是所有合并糖尿病的OSA患者均患有MASLD，對這類高風險人群進行肝臟篩查至關重要。研究團隊基于隊列數據開發了一個風險評估工具（OSA-MASLD風險評分），并提供了在線計算器。他們建議，對于BMI ≥ 32 kg/m2、患有糖尿病或高血壓的OSA患者，應考慮使用FibroScan進行肝臟篩查。
研究也坦誠了其局限性，包括橫斷面設計無法推斷因果關系、樣本以男性為主限制了結果在女性中的普適性、CPAP亞組樣本量小、以及缺乏飲食、運動等潛在混雜因素數據。然而，其優勢在于使用了客觀、驗證過的FibroScan技術，并對處于治療起點的高危OSA人群進行了全面評估。
總之，這項研究敲響了警鐘：OSA患者是隱匿性、進展性肝病的高危人群。它呼吁臨床醫生在管理OSA時，應提高對MASLD的警惕，特別是對于合并代謝性疾病的患者。將無創肝臟篩查（如FibroScan）納入OSA的常規診療路徑，有助于早期識別需要肝病專科干預的患者。該研究為推動制定OSA與MASLD雙重管理的循證指南奠定了重要基礎，對改善全球數百萬共患這兩種疾病患者的預后具有深遠意義。
