《Brain Research Bulletin》：Pituitary height and clivus-mesencephalic angle in combination with Bern Score in the diagnosis of spontaneous intracranial hypotension
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為解決自發(fā)性低顱壓(SIH)缺乏可靠診斷工具的問題，來自青島大學(xué)附屬醫(yī)院的研究團(tuán)隊針對現(xiàn)有Bern評分的局限，開展了一項旨在篩選和驗證新增影像學(xué)標(biāo)志物的研究。他們證實垂體高度和斜坡-中腦角是兩項可靠、可行的影像特征，并在此基礎(chǔ)上開發(fā)了包含八個成分的PS-Bern評分系統(tǒng)。驗證結(jié)果表明，新評分在確診和排除SIH方面均優(yōu)于傳統(tǒng)Bern評分，有望為SIH的及時準(zhǔn)確診斷提供幫助。
論文解讀
研究背景：隱匿的“漏液”與診斷難題
想象一下，大腦這個最精密的器官，每天都懸浮在一汪清澈的腦脊液中，這不僅可以緩沖震蕩，也維持著顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定。然而，當(dāng)這層液體屏障因不明原因發(fā)生“漏液”，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力降低，一種名為自發(fā)性低顱壓(Spontaneous Intracranial Hypotension, SIH)的疾病便悄然而至。SIH最典型的癥狀是體位性頭痛，即站立時頭痛加劇，躺下后緩解。但它的表現(xiàn)遠(yuǎn)不止于此，從惡心、眩暈到顱神經(jīng)麻痹，甚至昏迷和癡呆，癥狀可謂五花八門，導(dǎo)致其極易被誤診或延誤診斷。
面對這個狡猾的“漏水工”，臨床醫(yī)生急需一雙“慧眼”來及時發(fā)現(xiàn)它。增強(qiáng)腦部磁共振(MRI)是診斷SIH的一線檢查手段。多年來，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)了多種可能的影像學(xué)線索，比如硬腦膜強(qiáng)化、腦組織下沉、靜脈竇擴(kuò)張、腦干周圍腦池變窄等。為了整合這些零散的線索，2019年提出的Bern評分系統(tǒng)應(yīng)運而生，它綜合了六個經(jīng)典的MRI征象，用于評估脊髓腦脊液漏的可能性，在實踐中被證明具有較好的可靠性。
然而，現(xiàn)有武器庫仍有不足。Bern評分并未包含所有常見的影像特征，例如文獻(xiàn)中報道的垂體高度變化和腦干角度改變。而且，其包含的某些征象本身也可能出現(xiàn)在正常人群或其他疾病中，比如橋前池變窄在正常人群中也有超過一半的發(fā)生率。這促使研究人員思考：能否找到更多可靠、易于判讀的影像標(biāo)志物，構(gòu)建一個診斷效能更優(yōu)的評分系統(tǒng)，從而幫助臨床醫(yī)生更快速、更準(zhǔn)確地鎖定SIH？
研究方法簡述
為了回答上述問題，研究團(tuán)隊開展了一項病例對照研究。他們從青島大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療記錄中，回顧性地篩選了確診的SIH患者和年齡、性別相匹配的對照組（頭痛或頭暈但后續(xù)證實無顱內(nèi)病變的門診患者）。研究分為推導(dǎo)隊列（20名SIH患者，20名對照）和獨立驗證隊列（55名SIH患者，55名對照）。所有入組患者均完成了平掃及增強(qiáng)腦部MRI檢查。
研究者對腦部MRI圖像進(jìn)行了系統(tǒng)評估，包括3個定性征象和9個定量征象，涵蓋了Bern評分的全部六個指標(biāo)以及文獻(xiàn)報道的其他潛在指標(biāo)，如垂體高度、斜坡-中腦角等。其中，斜坡-中腦角被定義為中腦前緣切線與連接后床突和齒狀突后緣的切線之間的夾角。三名對患者分組信息不知情的閱片者獨立完成了所有影像學(xué)評估，以確保結(jié)果的客觀性。
在數(shù)據(jù)分析階段，研究通過Firth回歸分析評估了各影像征象與SIH的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，并基于優(yōu)勢比(Odds Ratio, OR)值為新發(fā)現(xiàn)的可靠征象賦予分值，從而構(gòu)建了新的評分系統(tǒng)。最終，該系統(tǒng)的診斷效能與傳統(tǒng)的Bern評分在獨立的驗證隊列中進(jìn)行了比較。
研究結(jié)果：篩選新指標(biāo)，構(gòu)建新系統(tǒng)
3.1. 推導(dǎo)隊列的基線特征與指標(biāo)篩選
在推導(dǎo)隊列中，研究者發(fā)現(xiàn)SIH患者組在多個指標(biāo)上與對照組存在顯著差異。除了Bern評分中已包含的征象（如硬腦膜強(qiáng)化、靜脈竇擴(kuò)張、鞍上池變窄等）外，垂體高度和斜坡-中腦角在SIH組中顯著增大。進(jìn)一步的組間一致性分析表明，垂體高度和斜坡-中腦角的觀察者間一致性極高，而作為腦橋-中腦角替代指標(biāo)之一的延髓-中腦角一致性則較差。因此，研究將垂體高度和斜坡-中腦角這兩個具有高一致性和區(qū)分度的指標(biāo)，作為新增候選標(biāo)志物保留下來。
3.2. 確定界值，構(gòu)建PS-Bern評分
研究為定量指標(biāo)設(shè)定了診斷界值。例如，參考先前研究并依據(jù)本隊列數(shù)據(jù)，確定垂體高度在男性≥7 mm、女性≥7.5 mm為異常；斜坡-中腦角≥6°為異常。基于Firth回歸分析得出的各征象與SIH的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR值），研究者為新增征象賦予了分值：垂體高度獲得2分，斜坡-中腦角獲得1分。結(jié)合Bern評分的全部六個原有成分（但將橋前池的界值從≤5 mm調(diào)整為≤4 mm），一個包含八個成分的改良評分系統(tǒng)得以建立，被命名為PS-Bern評分（PS代表垂體和顱底）。該評分總分范圍為0-12分，具體構(gòu)成如表3所示。
3.3. 獨立驗證：PS-Bern評分表現(xiàn)更優(yōu)
在獨立的驗證隊列中，PS-Bern評分展現(xiàn)出了優(yōu)于傳統(tǒng)Bern評分的診斷性能。當(dāng)以評分≥5分作為診斷SIH的“確認(rèn)”標(biāo)準(zhǔn)時，PS-Bern評分的敏感性和特異性分別為89.1%和98.2%，而Bern評分（以≥4分為最佳診斷界值時）的相應(yīng)值為85.5%和94.6%。當(dāng)以評分≤3分作為“排除”SIH的標(biāo)準(zhǔn)時，PS-Bern評分的敏感性和特異性分別為89.1%和92.7%，顯著優(yōu)于Bern評分（以≤2分為排除標(biāo)準(zhǔn)時）的65.5%和90.9%。接收者操作特征曲線(ROC)分析也顯示，PS-Bern評分的曲線下面積(AUC)顯著高于Bern評分。
研究結(jié)論與討論：為SIH診斷提供更精準(zhǔn)的“標(biāo)尺”
本研究證實，垂體高度和斜坡-中腦角是診斷SIH可靠且實用的影像學(xué)生物標(biāo)志物。尤其值得注意的是，在按性別分層確定界值后，垂體高度的異常判斷變得更為可靠，在驗證隊列中，其與SIH的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度僅次于最具指示性的硬腦膜強(qiáng)化。
基于此，研究團(tuán)隊成功開發(fā)了PS-Bern評分系統(tǒng)。這個新系統(tǒng)不僅包含了經(jīng)過驗證的Bern評分所有可靠成分，還整合了上述兩個新增的強(qiáng)力指標(biāo)。獨立驗證結(jié)果顯示，無論是在“確認(rèn)”還是“排除”SIH診斷方面，PS-Bern評分都展現(xiàn)出了比原始Bern評分更優(yōu)的診斷效能。這意味著，對于臨床癥狀不典型、需要與眾多疾病進(jìn)行鑒別診斷的病例，一個較高的PS-Bern評分（如≥5分）可以直接提示SIH的診斷，從而幫助臨床醫(yī)生減少誤診和延誤。
當(dāng)然，研究也存在一些局限性，例如樣本量相對有限，未能評估所有影像征象（特別是新增的兩個）與是否明確找到腦脊液漏點之間的相關(guān)性，也未評估這些征象在治療后的變化情況。這些都為未來的研究指明了方向。
總而言之，這項研究為解決SIH的診斷難題提供了新的工具。PS-Bern評分系統(tǒng)作為一個整合了多個可靠影像學(xué)標(biāo)志物的量化工具，有望在臨床實踐中輔助醫(yī)生做出更及時、更準(zhǔn)確的診斷，最終使更多被“隱匿性頭痛”困擾的患者受益。該研究成果已發(fā)表在《Brain Research Bulletin》期刊上。
