《Food Science & Nutrition》：Dual, High and Worsening Burden of Malnutrition Among Under-5 Children Living in Malawi's Cities: Evidence From the 2015/16 and 2024 Demographic and Health Surveys
編輯推薦：
這篇綜述性研究揭示，馬拉維四大城市（布蘭太爾、利隆圭、姆祖祖、松巴）的5歲以下兒童正面臨日益嚴重的營養雙重負擔：一方面是極高（very high）發生率的身高發育遲緩（stunting），另一方面是中等（medium）至高（high）發生率的超重（overweight）。研究通過對比2015/16年和2024年馬拉維人口與健康調查（MDHS）數據，量化了這一惡化趨勢，并指出首都利隆圭的狀況最為嚴峻。研究呼吁制定和實施針對城市居民的營養政策，以應對這一緊迫的公共衛生挑戰。
引言
馬拉維，一個常與農村貧困、糧食不安全和營養不良相關聯的國家，其城市地區正面臨一場新的危機——營養不良的雙重負擔。這種負擔一方面表現為身高發育遲緩（stunting），另一方面則表現為超重（overweight）。這種現象并非馬拉維獨有，在撒哈拉以南非洲、東南亞和南美洲的許多城市中均有類似情況，表現為發育遲緩、消瘦和超重共存。城市化進程重塑了食物環境，對城市居民，特別是兒童和低收入工人獲取負擔得起的健康食品構成了挑戰。國家向中等收入國家地位的轉型，以及超加工食品和飲料的可獲得性增加，也加劇了營養轉型，可能促使各收入水平家庭的兒童超重率上升。馬拉維的城市化愿景旨在到2063年將城市人口占總人口的比例從2019年的17.1%提高到60%。然而，快速城市化（例如馬拉維面臨的5%增長速度）若不能及時解決貧困、失業和不平等等社會問題，則可能成為高營養不良率的重要推手。
方法
本研究使用了2015/16年和2024年馬拉維人口與健康調查（MDHS）的橫斷面二次數據。MDHS是國家級代表性調查，通過面對面訪談收集育齡婦女、男性和家庭戶的數據，涵蓋了生育、計劃生育、婦幼健康、營養和社會經濟特征等廣泛主題。2024年MDHS還旨在提供與馬拉維可持續發展目標相關的數據。
在2015/16年調查中，共成功訪問了26,361戶家庭，并對5,233名符合條件的5歲以下兒童進行了人體測量（身高和體重）。2024年調查則成功訪問了22,414戶家庭，并對4,187名符合條件的5歲以下兒童進行了人體測量。抽樣設計采用分層兩階段整群抽樣，以確保全國和次國家級代表性。2015/16年的樣本框架基于2008年馬拉維人口和住房普查，而2024年則使用了基于2018年普查的更新樣本框架。2015/16年和2024年調查中，馬拉維四個城市的代表性樣本量分別為256和351人。
國家統計局（NSO）收集了5歲以下兒童的人體測量數據，并報告用于評估營養狀況的Z值計算基于2006年世界衛生組織（WHO）兒童生長標準。發育遲緩定義為身高別年齡Z值低于WHO兒童生長標準中位數2個標準差（< -2 SD），超重定義為身高別體重Z值高于中位數2個標準差（> +2 SD）。
數據分析方面，從2015/16年MDHS數據集中提取了四個城市和身高別年齡Z值的數據。身高別年齡Z值低于-2的兒童被歸類為發育遲緩，低于-3的為嚴重發育遲緩。根據WHO數據質量指南，Z值高于+6和低于-6的兒童在分析中被排除。通過描述性頻率百分比估算發育遲緩和嚴重發育遲緩的患病率，并調整調查抽樣權重以確保與2024年MDHS估計值的可比性。由于本文撰寫時尚未獲得2024年原始數據，因此使用了《關鍵指標報告》中表12發布的2024年結果，與2015/16年數據進行比較，以可視化四個城市的營養不良結構。本研究還計算了中度發育遲緩的患病率，以及嚴重和中度發育遲緩對總體發育遲緩的貢獻比例。
結果
樣本量和平均Z值
2024年MDHS共有3,796名兒童獲得人體測量結果，其中城市樣本為351人，占9.2%。表1比較了2015/16年和2024年MDHS估算的不同形式營養不良的患病率。
發育遲緩和超重的患病率
2024年，布蘭太爾市的發育遲緩患病率最高（41.5%），姆祖祖市最低（24.7%）。除姆祖祖市外，其他三個城市的發育遲緩患病率均處于“非常高”（very high）水平。關于超重，患病率從布蘭太爾和利隆圭的“中等”（medium，5%至<10%）到姆祖祖和松巴的“高”（high，10%至<15%）不等。所有四個城市的消瘦患病率都非常低（<2.5%），且未發現嚴重消瘦兒童。
發育遲緩和超重患病率的增長率
對比2015/16年和2024年的數據，各城市發育遲緩和超重患病率的變化存在城市間差異（圖1）。首都利隆圭的兒童在發育遲緩（86.7%）和超重（118.6%）方面的相對增幅最高，是四個城市中雙重負擔最重的。布蘭太爾的發育遲緩增幅最小，而姆祖祖的超重增幅最小。布蘭太爾的發育遲緩增幅（36.1%）與超重增幅（93.8%）之間差異最大。松巴市的發育遲緩與超重患病率增幅相近。
嚴重和中度發育遲緩的負擔
圖2顯示了中度和嚴重發育遲緩對總體發育遲緩患病率的比例貢獻。中度發育遲緩是所有城市發育遲緩的主要形式，但在2015/16年的利隆圭尤為突出，超過十分之九的發育遲緩兒童屬于中度發育遲緩。除松巴市在2015/16年至2024年間嚴重發育遲緩的貢獻比例下降了近12個百分點外，其他三個城市的該比例均有所上升，其中利隆圭的變化最大，增幅近24個百分點。
討論
2024年MDHS揭示了馬拉維四個城市存在營養不良的雙重負擔。在此之前，盡管自1992年MDHS以來，馬拉維的“城市”地區已確立存在營養不良問題，但一直缺乏關于其趨勢和程度的深入分析。在馬拉維，“城市”分類涵蓋了利隆圭、布蘭太爾、姆祖祖和松巴四個主要城市以及次級城鎮中心，而所有其余地區被指定為“農村”。盡管樣本量較小，但生成的城市樣本揭示了生活在馬拉維城市的兒童與其農村同齡人一樣營養不良。這并不令人驚訝，因為城市地區面臨糧食不安全、水和衛生條件差以及住房不足等諸多挑戰，而這些是已知的導致發育遲緩的決定因素。
馬拉維城市兒童中存在著典型的營養不良雙重負擔，其中三個城市的發育遲緩患病率“非常高”，一個城市“高”，與此同時，同一人群中的超重患病率為“中等”到“高”。這些發現與許多中低收入國家地區已知的情況相似。雖然城市化通常預期能改善食物獲取，但高昂的生活成本、孕產婦營養不良以及城市食物荒漠等因素可能是導致營養不良的原因。研究表明，與預期相反，城市貧困是導致兒童營養不良的重要因素，挑戰了城市在食物獲取方面的“優勢”假設。
在國家層面比較2015/16年和2024年的結果，5歲以下兒童的發育遲緩和超重患病率較2015/16年MDHS略有上升。即使沒有更早的數據，我們也不認為這四個城市觀察到的患病率有所改善。中等至高的超重患病率以及高至非常高的發育遲緩患病率，突顯了馬拉維城市需要同時應對營養不足和營養過剩的政策和計劃。缺乏以營養為重點的城市政策和計劃只會加劇生活在這些城市的兒童的脆弱性。
在2015/16年和2024年，中度發育遲緩在總體發育遲緩中占很大負擔。令人擔憂的是，除松巴市外，嚴重發育遲緩兒童的比例在2015/16年至2024年間有所上升，這表明情況正在惡化。考慮到發育遲緩反映了家庭、社區和國家層面的多重社會經濟失敗，嚴重發育遲緩則是這些失敗加劇的表現。這意味著在2015/16年至2024年間，馬拉維城市兒童生長的條件惡化了。
隨著城市化進程的加快，如果不生成更多證據并實施結構性干預措施來避免更嚴重的情況，預期形勢只會惡化。需要數據來了解不同類型城市住區的營養不良患病率、營養不良嚴重存在的家庭和社區的社會經濟和人口特征，以及不同形式營養不良的決定因素。此外，需要研究來了解食物系統如何影響城市兒童營養不良，例如食物沼澤和食物荒漠的存在，以及嬰幼兒喂養（IYCF）實踐等其他因素的貢獻。目前尚不清楚馬拉維城市的看護者如何獲取IYCF信息，因為營養推廣教育在農村地區更為常見，那里部署了農業和衛生等關鍵部門的前線推廣工作者。
本研究的結果對馬拉維的城市兒童健康和營養政策具有重要影響。馬拉維四個主要城市5歲以下兒童中極高發育遲緩和中等至高超重患病率的共存，突顯了制定綜合性、針對城市特點的營養干預措施的緊迫性。針對性干預措施應同時解決營養不足和超重肥胖的上升趨勢，尤其是在快速城市化的環境中，糧食不安全、獲取營養食品和衛生服務的機會有限以及衛生條件差等結構性挑戰常常損害兒童健康和營養。城市營養政策必須優先考慮生活在非正規住區和貧民窟的弱勢群體，那里的兒童受這些條件的影響尤為嚴重。這應包括確保可獲得和負擔得起的營養食品，并通過因地制宜的社區方法促進最佳的嬰幼兒喂養（IYCF）實踐。此外，將傳統上集中在農村地區的營養教育計劃和推廣服務擴展到城市社區，對于實現馬拉維雄心勃勃的城市化議程以及確保城市增長帶來兒童健康和營養狀況的改善至關重要。
本研究的優勢在于使用了基于相似方法、允許跨時間比較的全國代表性數據集。另一個優勢是，這是首次闡明和量化馬拉維城市兒童營養不良雙重負擔的研究。然而，我們也承認研究的局限性。首先，無法獲取2024年MDHS的原始數據，限制了我們建立城市營養不良負擔與其潛在決定因素之間關聯的能力。其次，城市層面的樣本量相對較小，尤其是在2015/16年MDHS中，可能影響研究結果的可推廣性。第三，兩個數據集在處理上的差異（2015/16年數據是重新分析的，而2024年數據來自已發布的表格），可能引入了2024年MDHS的固有誤差。未來需要更大樣本量和縱向設計的研究，以更好地理解馬拉維城市營養不良的驅動因素和動態。
總之，我們的研究結果表明，生活在馬拉維四個城市的5歲以下兒童面臨著日益加重的營養不良雙重負擔，除非實施針對城市背景的干預措施，否則這種負擔預計只會加重。該國計劃增加城市人口作為創造包容性富裕和自力更生國家的長期目標的一部分，但如果不加快并更深入地理解營養不足（如發育遲緩）和營養過剩（如超重）的共存問題，馬拉維的長期人力資本發展將受到損害。我們建議組織利益相關方對話，將其作為設計城市營養戰略以及關于城市市場、學校環境、餐館和快餐店等關鍵領域的法規的平臺。
