《npj Women's Health》：Implementation of brief stop smoking advice at cervical cancer screening in general practice: a process evaluation
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在荷蘭全科醫療環境中，研究人員針對宮頸癌篩查這一“可教時刻”，評估了由實踐助理（PA）實施的基于AAC（詢問-建議-連接）模式的簡短戒煙策略。研究發現，將戒煙建議整合到常規篩查中是可行且可接受的，未影響未來的篩查意愿。這為在人群癌癥篩查項目中整合疾病預防干預提供了重要的實施科學證據。
每年，全球有數十萬女性參與旨在早期發現宮頸癌的篩查。這一過程不僅是醫療檢測，也可能成為一個關鍵的“可教時刻”——在個體健康意識增強的時機，巧妙地嵌入預防性建議。在歐洲，女性吸煙仍然是導致可預防癌癥發病率和死亡率上升的主要原因。吸煙本身是導致宮頸持續高危型人乳頭瘤病毒（hrHPV）感染、原位癌和宮頸癌的明確風險因素。那么，能否在女性進行常規宮頸涂片篩查時，自然地引入戒煙建議，從而在“預防癌癥”的語境下，促使她們采取健康行動呢？這聽起來像是一個一舉兩得的理想方案，但在真實的醫療場景中，它的實施會面臨哪些挑戰？患者會接受嗎？醫護人員能順利執行嗎？一項名為“SUCCESS”的研究試圖在荷蘭的全科醫療實踐中尋找答案。
研究人員開展了一項名為“SUCCESS”的混合方法研究，該研究包含一項整群隨機對照試驗（cRCT）和并行的過程評價。研究在荷蘭的全科診所進行，旨在評估由實踐助理在宮頸癌篩查后，基于“詢問-建議-連接”模式提供簡短戒煙建議這一策略的可接受性、可行性及其實施情況。這項研究的結果近期發表在《npj Women's Health》期刊上。
主要研究方法
研究采用了1型混合研究設計。在效果研究部分，75家全科診所被隨機分配到干預組或對照組。干預組的實踐助理在接受培訓后，對前來進行宮頸篩查的女性在涂片檢查后實施基于AAC（Ask-Advise-Connect）的三步戒煙策略：1. 詢問吸煙狀況；2. 提供簡短戒煙建議；3. 主動提供診所內的戒煙支持預約。過程評價則采用了順序解釋性混合方法，整合了定量與定性數據。定量部分基于RE-AIM框架，通過基線、2周和6個月隨訪問卷，收集了包括吸煙女性篩查意愿、對建議的可接受性、實踐助理的感知可行性等數據。定性部分則基于CFIR框架，對干預組中28名吸煙女性和22家診所的實踐助理進行了半結構式深度訪談，以探索實施的障礙與促進因素。研究參與者為通過國家篩查項目邀請、在參與診所進行宮頸涂片檢查的女性，無論其吸煙狀況或戒煙意愿均可參加。
研究結果
研究覆蓋與人群特征
在參與SUCCESS研究的女性中，平均有16.9%為吸煙者。與不吸煙的女性相比，吸煙者年齡稍輕，教育水平往往略低。隨訪時，吸煙女性自我報告涂片結果異常（hrHPV陽性）的比例高于不吸煙女性。此外，感知到罹患宮頸癌風險增加或過去曾有涂片結果異常，是吸煙女性參與宮頸篩查的原因之一。
有效性：對篩查意愿的影響
在6個月隨訪時，測量未來的宮頸癌篩查意向顯示，無論是干預組與對照組的吸煙女性之間，還是吸煙與不吸煙女性之間，篩查意向均非常高（約98%），且無顯著差異。這表明，在涂片檢查時提供戒煙建議并未降低女性未來參與宮頸篩查的意愿。
實施：可接受性與實踐
在干預組的吸煙女性中，47.4%的人對篩查后的簡短戒煙建議表示贊賞（非常或有一點），12.4%的人不贊賞，25.5%持中立或無意見。共有39名吸煙女性被轉介至診所內的戒煙咨詢，她們對所提供的支持評價很高。女性拒絕咨詢預約的最常見原因是尚未準備好戒煙或不愿接受戒煙支持。大多數實踐助理認為詢問吸煙狀況和轉介咨詢是可行的。然而，許多助理報告會跳過“建議”步驟，原因包括時間限制、缺乏技能或認為這不是其職責。
維持：策略的持續應用
在干預診所中，約21%-25%的實踐助理計劃在試驗后繼續詢問吸煙狀況，約32%-45%計劃繼續為女性轉介戒煙咨詢。與對照組相比，干預組的吸煙女性在隨訪時顯著更傾向于報告會因戒煙問題聯系自己的全科診所，也更相信自己能在診所的幫助下成功戒煙。
績效差異：最佳與最低表現診所的比較
31家干預診所被分為15家最佳表現診所和16家最低表現診所。最佳表現診所通常規模較小，每年涂片檢查量較少，但每次咨詢時間更長。這些診所的實踐助理工作經驗更豐富，接受過更多戒煙建議培訓，且更常將預防或戒煙視為其職責的一部分。團隊合作、全科醫生的支持以及清晰的職責分工是實施的促進因素。
定性研究主題
通過對訪談資料的深入分析，研究人員提煉出三個核心主題：
- 1.
診所層面：團隊合作與個體實踐助理。當實踐助理主動發起研究參與并獲得全科醫生支持時，他們更有責任感。緊密的團隊合作、清晰的溝通和任務分配促進了實施，而人員變動或同事不參與則構成障礙。個體實踐助理的積極性、在其它診療中參與戒煙護理的經驗，都能提升其在涂片檢查時提供建議的自我效能感。
- 2.
策略本身：詢問與連接的可接受性。實踐助理會根據女性需求，靈活地在涂片檢查前或后談論吸煙問題，并通常會解釋詢問的原因。盡管“建議”步驟常被跳過，但“詢問”和“連接”步驟被認為易于整合到常規篩查問卷中。大多數女性認為涂片咨詢是談論吸煙的恰當時機，實踐助理的態度、經驗和解釋能正向影響可接受性。反之，咄咄逼人的態度或缺乏信任則會產生負面影響。
- 3.
外部環境：低吸煙流行率與COVID-19疫情。篩查女性中較低的吸煙流行率使得實踐助理較少有機會實踐戒煙建議，這可能影響其技能和動力。COVID-19大流行及其導致的宮頸篩查項目暫停，嚴重影響了研究招募和實施，許多診所難以在暫停后重新啟動策略。
研究結論與意義
這項全面的過程評價表明，在荷蘭全科醫療的宮頸癌篩查中，由實踐助理整合簡短的AAC模式戒煙策略，總體上是可行且可接受的。近半數的吸煙女性贊賞這一建議，且該策略并未損害其未來的癌癥篩查意愿。實踐助理認為“詢問”和“連接”步驟可行，但需要更多支持和培訓來有效執行“建議”步驟。
研究強調了在基層醫療中成功實施此類整合干預的關鍵要素：實踐助理的專業培訓、將戒煙支持嵌入其日常工作流程、來自全科醫生和團隊的支持、以及對預防保健的重視。一個易于訪問的戒煙咨詢轉介路徑也至關重要，能顯著提升干預的可接受性。此外，低吸煙流行率和COVID-19疫情等環境因素對實施的覆蓋面和可持續性構成了顯著挑戰。
這項研究具有重要的公共衛生意義。它首次對癌癥篩查項目與行為改變干預相結合的策略進行了深入的過程評價，為“可教時刻”理論的實踐應用提供了寶貴證據。盡管在主要效果指標上未顯示統計學顯著差異，但過程評價揭示的實施細節為未來優化類似干預、特別是在全科醫療等資源有限但覆蓋廣泛的場景中推廣，指明了清晰路徑。它證實了在常規的、人群為基礎的預防性醫療服務中，溫和而系統地整合關鍵健康建議，是一種不引起反感且可能激發積極改變的可行策略，為在更廣泛的慢性病預防領域整合多重健康行為干預提供了方法論參考。
