《Obesity Science & Practice》：Proximal and Distal Factors Associated With Obesity in Childhood: An Exploratory Structural Equation Model
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本研究采用結構方程模型（SEM）深入剖析了兒童體重狀況與近端（如健康行為、兒童健康）及遠端（如家庭/家庭層面、社區）變量間的復雜關系。結果揭示了近端因素（如兒童壓力、活動能力、父母BMI）對體重指數百分比（%95BMI）的顯著直接影響，而多數遠端因素（如家庭功能）則通過影響近端因素間接作用于體重。社區剝奪指數（ADI）是唯一對%95BMI有直接影響的遠端變量。該研究為理解兒童期肥胖的多層面交互作用提供了新視角，并指明了潛在的干預關鍵點。
引言
兒童期肥胖是一個復雜的公共衛生挑戰，其病因涉及多層次、多因素的交互作用。Vandenbroek等人曾提出與兒童肥胖相關的八個相互關聯的病因學集群，這些因素在個體、家庭、社區和社會層面單獨或共同產生影響，這也在兒童期肥胖的生態模型（Ecological Model of Obesity in Childhood, EMOC）中得到了充分描述。為探究這些復雜關系，結構方程模型（Structural Equation Modeling, SEM）成為一種有力的分析工具，它能夠同時考察對兒童體重有直接影響的近端因素（如健康行為、兒童健康和壓力）以及代表兒童更廣泛環境背景的遠端因素（如鄰里特征、家庭功能等）。本研究旨在利用SEM，在EMOC框架下，描繪不同病因學集群對兒童期肥胖的影響。
材料與方法
本研究是一項橫斷面分析，數據來源于一項旨在開發兒科體重管理脫落預測模型的前瞻性研究（SIT研究）的基線數據。研究對象為美國四個多學科兒科體重管理項目中7-18歲的兒童及其父母/監護人。主要結局指標是兒童的體重狀況，采用高于第95百分位體質量指數的百分比（percent of the 95th percentile BMI, %95BMI）來衡量。
研究測量指標被預先分類為近端或遠端因素。近端因素包括健康行為、兒童健康與幸福感、兒童壓力等直接圍繞兒童體重狀況的變量。遠端因素則包括鄰里特征、家庭功能、家庭環境、父母健康與幸福感、育兒方式等代表更廣泛環境或間接影響的變量。具體工具包括用于評估家庭健康習慣的《家庭營養與體育活動篩查工具》（FNPA）、評估兒童健康多維度的PROMIS Pediatric Profile 25量表、評估兒童壓力的PROMIS Psychological Stress Experience量表、評估家庭功能的《家庭評估設備》（FAD）、評估家庭環境混亂度的CHAOS量表、評估父母壓力的感知壓力量表、評估父母健康的多維PROMIS-29量表、評估育兒方式的《兒童報告父母行為量表》以及代表社區剝奪水平的地區剝奪指數（Area Deprivation Index, ADI）。
分析采用結構方程模型。首先通過雙變量分析篩選出與%95BMI顯著相關（p < 0.05）的變量進入模型。隨后構建并優化“完全級聯”SEM模型，該模型假設較高層級（如社區、家庭）中的任何變量都可能影響較低層級（如兒童特征、結局）中的所有變量。通過擬合優度指標評估模型，并與限制性級聯模型、多元回歸模型進行比較。
結果
研究最終納入了375對完整的親子數據。兒童平均年齡12歲，平均%95BMI為145.8。雙變量分析顯示，多個變量與%95BMI顯著相關，包括兒童的焦慮、疲勞、活動能力、心理壓力，以及父母BMI、疲勞、身體功能、食物保障狀況、FNPA分數、教育程度、經濟負擔和ADI。
最終的完全級聯結構方程模型顯示出了優異的擬合優度（SRMR=0.06, RMSEA=0.04, CFI=0.97, TLI=0.92）。分析發現：
- 1.
近端因素：兒童壓力、兒童活動能力和作為遺傳風險代理的父母BMI與%95BMI存在顯著直接關聯。兒童壓力水平越高，%95BMI越高（標準化效應=0.26, p<0.01）；兒童活動能力越強，%95BMI越低（效應=-0.14, p<0.05）；父母BMI越高，兒童的%95BMI也越高。
- 2.
遠端因素（家庭層面）：研究中納入的家庭層面因素（如FNPA、父母教育、父母身體功能、家庭經濟負擔）均未對%95BMI產生直接影響。然而，它們通過影響近端因素（如兒童壓力）產生了間接影響。例如，較差的家庭營養與體育活動（FNPA分數低）與較高的兒童壓力相關，進而間接導致更高的%95BMI。
- 3.
遠端因素（社區層面）：地區剝奪指數（ADI）是唯一對%95BMI有直接顯著正向影響（0.19, p<0.01）的遠端變量。同時，ADI也與所有家庭層面的因素顯著相關。
討論
本研究表明，近端和遠端變量與兒童體重狀況之間存在差異化的關系。除了社區剝奪（ADI）外，近端因素是驅動兒童體重狀況的主要力量。這與最初的假設部分不同，最初假設家庭功能等遠端因素也會對兒童體重產生較強的直接影響，但這一關系并未被觀察到。然而，遠端因素通過影響近端因素（如兒童壓力）產生了重要的間接影響。
研究結果支持了兒童期肥胖的復雜性，反映了環境、家庭、行為和遺傳之間復雜的相互作用。ADI的直接影響凸顯了社區環境和社會健康決定因素對兒童健康的重大作用。父母BMI作為遺傳風險的代理變量，其強相關性也得到了文獻支持。兒童壓力和活動能力與體重的直接關聯，與現有關于壓力生理心理反應、體重增加限制身體活動的證據一致。
局限與展望
本研究為橫斷面設計，且是二次分析，所用測量工具最初為研究脫落而設計，可能未能完全捕捉家庭動力學的所有方面。樣本來自尋求治療的嚴重肥胖兒童家庭，可能無法代表所有肥胖兒童。COVID-19大流行也可能影響了參與者的健康習慣和壓力水平。
未來的研究需要開展前瞻性設計，進一步探索環境因素影響家庭行為和動力的機制，以確定在公共衛生層面進行干預的關鍵杠桿點。例如，針對居住在高度剝奪社區的家庭，干預措施可能需要整合家庭評估、父母培訓和家庭治療等多重元素。
結論
在參與多學科體重管理的兒童和家庭樣本中，近端因素（如兒童壓力）與體重狀況直接相關。社區剝奪指數（ADI）是唯一與兒童體重狀況直接相關的遠端變量。遠端因素主要通過影響近端因素產生間接作用。這項研究利用結構方程模型成功剖析了兒童期肥胖的多層面影響因素，為開發更具針對性的、從個體到環境的多層次干預策略提供了重要的實證依據和理論框架。
