《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：To pack or plug: American Association for the Surgery of Trauma multicenter evaluation of hemorrhage control interventions in pelvic fracture management
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本研究驗證了僅需格拉斯哥昏迷評分（GCS）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度三項床旁指標(biāo)構(gòu)成的簡化序貫器官衰竭評分（sSOFA）系統(tǒng)，其預(yù)測創(chuàng)傷患者30天死亡風(fēng)險的效能與傳統(tǒng)六項指標(biāo)（含血清生物標(biāo)志物）的SOFA評分相當(dāng)，為資源有限環(huán)境下的患者分診與預(yù)后評估提供了高效工具。
背景
在創(chuàng)傷救治中，早期識別高�；颊邔Ψ衷\、管理、預(yù)后和資源分配至關(guān)重要，尤其是在資源有限的環(huán)境中。傳統(tǒng)評分系統(tǒng)如多器官功能障礙評分（MODS）和急性生理與慢性健康評估（APACHE）II評分依賴于血清生物標(biāo)志物，限制了其在無法即時獲取實驗室結(jié)果場景下的應(yīng)用。序貫器官衰竭評估（SOFA）評分是一個包含六個參數(shù)的器官功能障礙嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（評分范圍0-24分），已在包括創(chuàng)傷患者在內(nèi)的多種危重病人群中得到驗證。本研究旨在評估一種僅包含三項床旁可測參數(shù)（心血管、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)）的簡化SOFA（sSOFA）評分，并與傳統(tǒng)SOFA評分在預(yù)測創(chuàng)傷患者30天死亡率方面的效能進行比較。
患者與方法
本研究是對“延長創(chuàng)傷護理的流行病學(xué)與結(jié)局（EpiC）”研究數(shù)據(jù)的二次分析。EpiC是一項在南非西開普省醫(yī)療機構(gòu)開展的前瞻性、多中心、觀察性隊列研究，納入對象為遭受重大創(chuàng)傷后存活并有生命體征的成年患者。本分析納入了入院前7天內(nèi)至少有一次完整SOFA評分?jǐn)?shù)據(jù)的患者。數(shù)據(jù)通過標(biāo)準(zhǔn)化病歷審查和提取方法收集。
SOFA評分根據(jù)Vincent等人的方法計算，呼吸部分可采用Gadrey等人描述的修改方案。傳統(tǒng)復(fù)合SOFA評分為六個器官系統(tǒng)（心血管、凝血、肝臟、神經(jīng)、腎臟、呼吸）評分的總和，每個系統(tǒng)評分0（正常）至4（重度功能障礙）。簡化復(fù)合SOFA（sSOFA）評分則僅計算心血管、神經(jīng)和呼吸三個系統(tǒng)的SOFA評分總和，這三項指標(biāo)僅需血壓計和脈搏血氧儀即可在床旁測得。若某器官系統(tǒng)評分缺失，則用當(dāng)日非缺失值的中位數(shù)進行填補。
統(tǒng)計分析中，考慮了三種SOFA評分：入院前7天內(nèi)的最高評分（“最高”）、平均評分（“平均”）和入院第一天的評分（HD1）。使用χ2檢驗比較分類變量，使用Mann-Whitney U檢驗比較連續(xù)變量。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUROC）來量化SOFA和sSOFA評分預(yù)測30天死亡率的性能，并使用DeLong檢驗計算AUROC的95%置信區(qū)間。還進行了敏感性分析，分別排除了入院后6小時內(nèi)、24小時內(nèi)、48小時內(nèi)和7天內(nèi)死亡的患者。
結(jié)果
研究共納入1727名患者，其中339人（20%）在30天內(nèi)死亡。幸存者與非幸存者在年齡、新?lián)p傷嚴(yán)重程度評分（NISS）、損傷類型和損傷機制上均存在顯著差異。無論是傳統(tǒng)SOFA還是sSOFA，其最高分、平均分和HD1分在非幸存者中均顯著高于幸存者。
入院前7天內(nèi)的最高傳統(tǒng)SOFA評分與30天死亡率呈正相關(guān)，評分0或1的患者死亡率約為1.2%，而評分≥12的患者死亡率升至79%。sSOFA評分也顯示出類似的趨勢，評分0或1的患者死亡率約為1.7%，評分≥12的患者死亡率升至89%。
ROC曲線分析顯示，sSOFA評分預(yù)測30天死亡率的AUROC為0.861，與傳統(tǒng)SOFA評分的AUROC（0.869）無顯著差異。使用平均評分或HD1評分進行比較時，兩者的AUROC也相似。
在339名非幸存者中，24%在入院后6小時內(nèi)死亡，45%在24小時內(nèi)死亡，56%在48小時內(nèi)死亡，81%在7天內(nèi)死亡。敏感性分析顯示，當(dāng)排除入院后6小時、24小時和48小時內(nèi)死亡的患者時，最高sSOFA評分的表現(xiàn)略低于傳統(tǒng)SOFA評分，但絕對差異（AUROC差值≤0.02）很��；排除7天內(nèi)死亡的患者時，兩者無顯著差異。
討論
本研究提出了一種簡化的SOFA評分系統(tǒng)（sSOFA），它僅通過脈搏血氧儀和血壓袖帶即可在床旁輕松評估創(chuàng)傷患者心血管、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的器官衰竭嚴(yán)重程度。重要的是，在該創(chuàng)傷人群中，sSOFA在預(yù)測30天死亡率方面表現(xiàn)出與傳統(tǒng)SOFA相似的性能，展示了其在資源有限環(huán)境下的潛在應(yīng)用價值。盡管在排除極早期死亡患者時sSOFA效能略有下降，但差異微小。sSOFA提供了一個從0到12的分級量表，能對30天死亡率提供細致的估計，從評分0-1時的0.7%到評分≥12時的89%不等。這與用于膿毒癥篩查的快速SOFA（qSOFA）評分（使用二元評分）不同。
文獻已充分證實SOFA預(yù)測創(chuàng)傷患者不良結(jié)局的能力。早期研究表明，心血管、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的SOFA分量表在幸存者與非幸存者間的差異最顯著，且差異在入院前4-5天最為明顯，這為本研究聚焦于這三個系統(tǒng)提供了概念基礎(chǔ)。我們的結(jié)果也提示，腎臟、肝臟和凝血系統(tǒng)的SOFA分量表提供的額外預(yù)后信息有限。
本研究的局限性包括：部分患者的呼吸SOFA評分可能使用了動脈血氣測量值而非完全基于床旁指標(biāo)，但既往研究顯示基于血氧飽和度（SpO2）與動脈血氧分壓（PaO2）計算的呼吸評分具有高度一致性，且考慮到研究環(huán)境的資源限制，大多數(shù)呼吸評分應(yīng)基于SpO2。其次，創(chuàng)傷后測量SOFA評分的最佳時機尚未明確。雖然我們采用的三種評分時機（最高、平均、HD1）均表現(xiàn)出相似的性能，但心血管、呼吸和神經(jīng)功能異�？赡茉趧�(chuàng)傷后即刻出現(xiàn)，而腎臟和肝臟功能異�？赡苄枰獢�(shù)天達到峰值。
結(jié)論
本研究證實，對于急性創(chuàng)傷患者，升高的SOFA評分與增加的30天死亡風(fēng)險相關(guān)。更重要的是，一項僅包含三項床旁可測指標(biāo)的簡化sSOFA評分系統(tǒng)，其預(yù)測效能與傳統(tǒng)的六指標(biāo)SOFA評分相當(dāng)。未來工作應(yīng)考慮納入更多可在床旁測量的器官功能障礙指標(biāo)，以進一步提高模型性能，從而在資源有限的環(huán)境中更精準(zhǔn)地識別創(chuàng)傷后死亡風(fēng)險最高的個體。
