精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（Precision Medicine）正深刻改變著癌癥的治療格局，通過分析患者腫瘤的獨(dú)特基因圖譜，為患者“量體裁衣”地匹配最有效的靶向藥物，帶來了更高的生存率和更好的生活質(zhì)量。然而，這條通往個(gè)性化治療的道路并非沒有坎坷。一方面，這些精準(zhǔn)藥物的研發(fā)成本高昂，其昂貴的價(jià)格給醫(yī)療支付體系帶來壓力。另一方面，確定患者能否從這些藥物中獲益的前提，是必須進(jìn)行額外的基因檢測(cè)。在罕見癌癥或那些從未開展過常規(guī)靶向檢測(cè)的癌種中，這筆新增的檢測(cè)費(fèi)用該如何計(jì)算，成了一個(gè)棘手的經(jīng)濟(jì)學(xué)難題。特別是在突變率低的患者群體中，分?jǐn)偟矫恳晃蛔罱K能用藥的患者身上的檢測(cè)成本會(huì)變得非常高昂，這可能會(huì)顯著推高藥物的“增量成本效果比”，從而讓一款在臨床上有效的創(chuàng)新藥，在經(jīng)濟(jì)性評(píng)估中面臨出局的窘境。這不僅可能阻礙創(chuàng)新，也引發(fā)了關(guān)于醫(yī)療公平的深切憂慮：難道僅僅因?yàn)榛疾∪藬?shù)少，或者疾病進(jìn)展快，患者就應(yīng)被排除在精準(zhǔn)治療的大門之外嗎？

為了深入探討這一現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，一篇發(fā)表在《PharmacoEconomics》上的評(píng)論文章，以英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所對(duì)厄達(dá)替尼（一種用于治療成纖維細(xì)胞生長因子受體3基因突變的晚期尿路上皮癌的靶向藥）的單一技術(shù)評(píng)估為鮮活案例，剖析了將基因組學(xué)檢測(cè)成本納入成本效果評(píng)估時(shí)所面臨的復(fù)雜問題、各方博弈以及最終獲得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

研究者在本評(píng)論性研究中，主要采用了案例分析、模型模擬與政策分析的方法。研究核心圍繞英國NICE對(duì)厄達(dá)替尼的單一技術(shù)評(píng)估過程展開，重點(diǎn)分析了其中關(guān)于FGFR3基因檢測(cè)成本核算的爭(zhēng)議。通過對(duì)比制藥公司、外部評(píng)估小組和NICE委員會(huì)在檢測(cè)成本假設(shè)（如在現(xiàn)有新一代測(cè)序面板上增加檢測(cè)與引入全新檢測(cè)面板的不同成本）上的差異，研究者構(gòu)建了不同的成本情景，并評(píng)估了這些不同假設(shè)對(duì)增量成本效果比結(jié)果的影響。研究并未涉及具體的實(shí)驗(yàn)樣本隊(duì)列，而是對(duì)已公開的評(píng)估文件、委員會(huì)會(huì)議記錄及指南進(jìn)行深入分析。

本研究以厄達(dá)替尼的NICE評(píng)估為案例。制藥公司最初假設(shè)FGFR3基因檢測(cè)可以以較低成本（37.33英鎊/次）添加到已常規(guī)開展的新一代測(cè)序檢測(cè)中，由此計(jì)算出每識(shí)別一名合格患者的成本為224.85英鎊。然而，NICE委員會(huì)指出，由于厄達(dá)替尼是該患者群體的首個(gè)靶向療法，目前臨床實(shí)踐中并無常規(guī)的基因檢測(cè)可“依附”，因此必須應(yīng)用建立全新檢測(cè)面板的完整成本（1282英鎊/次，折合每識(shí)別一名患者7723英鎊）。這一調(diào)整使得增量成本效果比大幅上升。作為回應(yīng)，公司修訂了其估算，提出可采用更便宜的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)或逆轉(zhuǎn)錄-定量PCR方法，并將成本調(diào)整為74.65英鎊/患者（449.70英鎊/識(shí)別患者），理由是FGFR3檢測(cè)需同時(shí)進(jìn)行RNA和DNA分析。最終，外部評(píng)估小組在基礎(chǔ)分析中采納了公司的修訂估算，但將委員會(huì)的“完整面板成本”方案作為情景分析，結(jié)果顯示這會(huì)導(dǎo)致增量成本效果比增加25%。案例凸顯了檢測(cè)成本核算對(duì)評(píng)估結(jié)果的重大影響，尤其是在缺乏常規(guī)檢測(cè)的疾病領(lǐng)域。

本研究從案例中提煉出多項(xiàng)關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)。首先，檢測(cè)成本估算必須基于具體的決策情境和診療路徑，在證據(jù)不足時(shí)可借助專家咨詢。當(dāng)成本不確定時(shí)，應(yīng)分析多種合理情景以支持穩(wěn)健決策。其次，當(dāng)現(xiàn)有診斷基礎(chǔ)設(shè)施未在目標(biāo)患者群中常規(guī)應(yīng)用時(shí)，將高昂的固定檢測(cè)成本全部分?jǐn)偨o少量患者，會(huì)顯著推高增量成本效果比，可能阻礙罕見病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此，可考慮采用折減成本或模擬未來檢測(cè)技術(shù)普及的動(dòng)態(tài)模型。再次，應(yīng)盡早與國家基因組學(xué)醫(yī)療服務(wù)體系溝通，確保成本核算符合《國家基因組學(xué)檢測(cè)目錄》規(guī)范，而非假設(shè)更便宜但可能不全面的替代方法。此外，從倫理角度看，僅因疾病罕見或生存期短而限制基因檢測(cè)或靶向治療會(huì)引發(fā)嚴(yán)重公平性質(zhì)疑。制造商在藥物開發(fā)和定價(jià)時(shí)應(yīng)考慮檢測(cè)成本，而非完全由支付方承擔(dān)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，將檢測(cè)成本納入評(píng)估會(huì)降低藥物能達(dá)到成本效果閾值時(shí)的價(jià)格上限。最后，隨著更多靶向療法問世，檢測(cè)的固定成本可被更廣泛的患者群體分?jǐn)�，從而降低人均成本，促進(jìn)公平可及與成本效果的可持續(xù)性。

本評(píng)論文章得出結(jié)論，厄達(dá)替尼的評(píng)估案例凸顯了診斷檢測(cè)成本假設(shè)對(duì)成本效果評(píng)估，尤其是在罕見病或檢測(cè)能力尚未常規(guī)部署的疾病領(lǐng)域，具有顯著影響�；�因檢測(cè)的可及性、范圍和實(shí)施方式需明確定義，評(píng)估應(yīng)通過情景分析明確考慮檢測(cè)成本的不確定性。若開發(fā)靶向療法時(shí)未充分考慮識(shí)別合格患者所需的基礎(chǔ)設(shè)施和成本，可能會(huì)引發(fā)不公平。整合成本削減策略或模擬檢測(cè)成本隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，能更現(xiàn)實(shí)、公平地反映未來實(shí)踐。關(guān)于誰應(yīng)承擔(dān)診斷檢測(cè)成本的問題，仍然是核心的政策與倫理議題。建立如何將基因組學(xué)檢測(cè)成本整合進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的系統(tǒng)性指南，將有助于提升評(píng)估的一致性、透明度與公平性，確保創(chuàng)新療法得到恰當(dāng)評(píng)價(jià)并惠及患者。