《Expert Review of Anti-infective Therapy》：Effectiveness of bundles to prevent surgical site infections in cranial neurosurgery: systematic review, meta-analysis, and GRADE evaluation
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本文對腦神經外科手術部位感染（SSI）預防措施進行了系統評價與薈萃分析，指出結構化的多模式干預組合（即“護理組合”）可顯著降低SSI發生率（合并OR 0.34， 95% CI 0.23–0.51， p<0.01），其中圍術期抗菌藥物預防是關鍵環節。盡管證據確定性被評估為“低”，但這為臨床推廣此類標準化、循證的感染預防策略提供了重要依據。
引言
顱腦神經外科手術是高風險操作，術后并發癥尤其是手術部位感染（SSI）會極大增加發病率、死亡率和醫療成本。一項針對腦腫瘤開顱手術患者的系統評價顯示，30天和90天的SSI合并發生率分別高達4.03%和6.17%，后顱窩手術后甚至可達9.67%。SSI的危險因素包括腦脊液漏、再次手術、手術時間長以及既往放療史。為應對這一嚴峻挑戰，將多種單項干預措施（如手衛生、備皮、皮膚消毒等）系統整合為“護理組合”，已成為一種有前景的預防策略。本文旨在通過系統評價和薈萃分析，評估SSI預防組合措施在顱腦神經外科手術中的有效性，并通過GRADE框架評估證據質量。
方法
本研究遵循PRISMA指南，系統性檢索了2014年至2024年間評估顱腦神經外科手術中SSI預防組合措施的對照研究。文獻篩選、數據提取由多位研究者獨立完成。通過紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評估非隨機觀察性研究的偏倚風險。使用R軟件進行隨機效應模型的薈萃分析，并通過I2統計量評估異質性。采用GRADE方法評估證據的確定性。值得注意的是，生成式人工智能工具（如ChatGPT的GPT-4和GPT-5模型）僅用于提升文稿語言清晰度，所有科學內容均由作者生成、審閱和批準。
結果
研究篩選與特征
在初篩的3945條記錄中，最終有14項研究符合納入標準。這些研究均為對照觀察性研究，無隨機對照試驗，發表時間跨度為2014年至2023年，研究地點包括美國、加拿大、日本、中國等多個國家。大部分研究采用了美國疾病控制與預防中心（CDC）的SSI定義，但部分研究存在變異。研究對象包括成人和兒童，主要手術涉及腦脊液（CSF）分流、腫瘤手術等。最常見的病原體是金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus， 78例）、凝固酶陰性葡萄球菌（53例）和痤瘡丙酸桿菌（Cutibacterium acnes， 41例）。
組合措施與關鍵發現
預防組合整合了術前、術中和術后的多種措施。在納入的14項研究中，最常見的措施是抗菌藥物預防（12項研究），其次是術前沐浴（7項）和備皮方法（7項）。部分研究評估了患者教育、術前會診、術中環境控制等措施。其中，Jiménez-Martínez等人的研究發現，對4項或以上措施依從的患者，其SSI發生率為1.6%，而對2項或以下措施依從的患者，其SSI發生率為4.5%，表明依從性與效果正相關。
薈萃分析與回歸結果
對總計14733名患者的薈萃分析顯示，在干預組（6925人）中SSI發生率為1.11%，而對照組（7808人）中為3.89%。實施組合措施顯著降低了SSI總體發生率，合并優勢比（OR）為0.34（95% CI 0.23–0.51， p<0.01）。亞組分析（淺表、深層、器官/腔隙感染）因研究數量和事件數較少，未顯示出統計學顯著性。研究的異質性為中等水平。
進一步通過薈萃回歸分析探索異質性來源，單變量分析中只有“抗菌藥物預防”這一因素具有統計學意義。最終的多變量模型納入了抗菌藥物預防、術前患者教育、傷口敷料技術、再次應用預防性抗生素和術后傷口護理五個變量，模型擬合優度較高（R2=74.39%）。結果顯示，抗菌藥物預防是唯一保持顯著性的因素（OR=0.45， 95% CI 0.22–0.92， p=0.031）。與接受了抗菌藥物預防的患者相比，未接受該措施的患者感染風險高出124.43%。
證據質量評估
所有納入的研究均為觀察性設計，因此證據的確定性被評定為“低”。盡管在偏倚風險、不精確性、不一致性和間接性方面未發現嚴重問題，但研究設計的固有局限決定了其證據等級。對于被認為“關鍵”的總體SSI結局，計算出的絕對效應為每1000名患者減少24例感染。盡管效果估計值（OR 0.34）穩健，但我們對這一估計的信心有限。
討論
本綜述發現，整合了多模式干預的護理組合是降低顱腦神經外科手術SSI風險的有效策略。其中，標準化抗菌藥物預防的應用至關重要。當前國際指南建議，應在皮膚切開前60分鐘內（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可延長至120分鐘）開始預防用藥，并在手術時間超過藥物兩個半衰期或失血量>1500 mL時重復給藥，切口閉合后應在手術室停止用藥。對于顱腦神經外科手術，美國衛生系統藥劑師協會等權威組織推薦術前單次使用頭孢唑啉，并在手術超過4小時時重復給藥。對于β-內酰胺過敏或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植患者，可選用克林霉素或萬古霉素。
然而，護理組合的成功實施不僅依賴于措施本身的科學性，也取決于機構的執行能力。已有研究指出，組合的復雜性、工作流程差異、對變革的抵觸以及部門間溝通不暢都可能阻礙其依從性和可持續性。成功的實施有賴于早期協作規劃、地方“意見領袖”的參與、對當地情況的適應性調整，以及將組合措施整合到標準流程和電子醫囑系統中。
局限性與結論
本研究的局限性包括納入研究的異質性（人群、手術類型、組合措施、SSI診斷標準不同）、大部分研究缺乏隨機對照設計、可能存在發表偏倚、部分研究未報告干預措施的依從率，以及可能存在SSI漏報或報告不全的情況。此外，并非所有SSI都源于可預防的外源性污染，患者內源性因素也可能影響感染發生。
盡管如此，本研究提供了強有力的證據，表明在顱腦神經外科手術中實施SSI預防組合措施可有效降低感染率。特別是，在這些組合中規范抗菌藥物預防的應用，對提升整體預防效果有重要作用。鑒于組合中包含的干預措施多為多模式、低風險的常規操作，采納這些策略是基于證據的合理選擇，有助于在臨床實踐中推廣結構化的感染預防方案，最終使患者獲益。
