《Hypertension in Pregnancy》：Neuroimaging characteristics and clinical outcomes of posterior reversible encephalopathy syndrome in preeclamptic and eclamptic patients
編輯推薦：
這篇綜述通過對比分析2010-2024年間因神經系統癥狀接受MRI檢查的子癇前期（Preeclampsia）與子癇（Eclampsia）患者，系統闡述了可逆性后部腦病綜合征（PRES）的臨床及影像學異同。研究發現，PRES在子癇患者中發生率更高，且影像學表現更廣泛。研究揭示了高血壓、內皮功能障礙與PRES發病的關聯，強調了對出現神經癥狀的孕產婦及時進行影像學評估的重要性，并指出子癇可能是PRES的一種神經學表現。
引言
子癇前期及其相關的妊娠期高血壓疾病是全球孕產婦和圍產期發病率和死亡率的重要因素。子癇前期以妊娠20周后出現高血壓為特征，伴有蛋白尿和/或終末器官功能障礙。子癇則定義為子癇前期孕婦發生無法歸因于其他原因的全身性強直-陣攣性發作。在典型胎盤發育過程中，絨毛外滋養細胞浸潤子宮蛻膜并延伸至肌層初段，但這一過程在子癇前期被破壞，導致胎盤灌注減少、缺氧，加劇氧化應激和炎癥。其復雜性不僅限于高血壓和蛋白尿，還包括胎盤缺氧、炎癥和代謝功能障礙。
這些妊娠相關綜合征最嚴重的并發癥之一是中樞神經系統受累導致的神經系統疾病，可逆性后部腦病綜合征（PRES）是其中重要的組成部分。文獻報告，在有神經系統癥狀的患者中，PRES在子癇病例中占92.3%，在子癇前期患者中占19.2%。該綜合征主要被認為源于血管源性水腫，由腦血流自動調節功能受損和內皮功能障礙引起。這一臨床影像學實體由Hinchey等人于1996年首次描述，癥狀包括頭痛、視覺障礙、意識改變、局灶性神經功能缺損和癲癇發作。除了子癇前期-子癇，它還與多種其他疾病相關，包括自身免疫性疾病、嚴重高血壓、器官移植、膿毒癥和免疫抑制劑使用。磁共振成像（MRI）是診斷PRES的金標準，通常顯示頂枕區皮層下白質在T2和FLAIR序列上的高信號病變。然而，其他區域如額顳葉、小腦、腦干和基底節區的受累也有報道。子癇前期，尤其是子癇，常被認為是PRES的易感因素。
材料與方法
本研究為單中心回顧性隊列研究，倫理批準來自Hatay Mustafa Kemal大學倫理委員會。研究人群包括2010年1月至2024年12月期間，因神經系統癥狀入院并接受MRI檢查的18-45歲子癇前期和子癇患者。PRES的診斷基于MRI上發現的FLAIR和T2加權像皮質或皮質下水平的高信號區域。
MRI檢查在神經系統臨床癥狀出現后24小時內進行，所有檢查均使用1.5T MR設備。兩名放射科醫師在盲法下對所有病例進行了兩次重新評估。臨床和生化數據從患者記錄和登記系統中提取。統計分析使用SPSS 31.0進行，統計顯著性閾值設定為p< 0.05。
結果
在研究期間，共有157名診斷為子癇前期和子癇并出現神經系統癥狀的患者接受了MR檢查。最終，55名（35.0%）患者被診斷為PRES。其中，33名（64.71%）來自研究組中的51名子癇患者，22名（20.75%）來自106名子癇前期患者。
與MRI正常的組相比，PRES組患者的年齡、孕次、產次和胎齡均顯著較低。入院時，PRES組的收縮壓和舒張壓均顯著高于MRI正常組。在實驗室指標方面，PRES組的血尿素氮（BUN）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平顯著升高，而血小板和肌酐水平在組間無顯著差異。
在PRES患者中，22名（40.0%）診斷為子癇前期，33名（60.0%）為子癇。子癇前期患者的孕次和產次顯著更高。在子癇組中，平均血小板計數較低，AST水平較高。
兩組中最常見的首發癥狀是頭痛，占65.4%。與子癇前期患者相比，子癇患者意識狀態改變的發病率顯著更高。
關于MRI發現，在兩個隊列中，頂葉和枕葉區域都是最主要的受累部位，發生率分別為92.73%和90.91%。兩組在頂葉區受累方面存在顯著差異。在病變分布模式方面，23.6%的患者表現為全半球分水嶺模式，7.27%為上溝模式，47.27%為頂枕模式。12名患者（21.82%）的病變分布模式不屬于任何預定類別。雙側受累的發生率在子癇前期患者中為77.3%，在子癇患者中為97%，差異顯著。在可獲得擴散MR圖像的18名患者（32.73%）中，血管源性水腫和細胞毒性水腫分布相等。
在預后和治療方面，子癇孕婦使用抗癲癇藥、甘露醇和硫酸鎂的情況顯著增加。子癇患者組在重癥監護病房的停留時間延長。兩組在氣管插管和正性肌力支持方面無顯著差異。在圍產期預后方面，子癇妊娠的1分鐘APGAR評分顯著較低，但圍產期死亡率或新生兒重癥監護病房入住率無顯著差異。值得注意的是，所有患者均未發生死亡。
討論
本研究發現PRES在子癇患者中的發生率為64.71%，在子癇前期患者中為20.75%，這與文獻中許多報道一致。文獻中報告的子癇患者PRES患病率在51.4%至97.9%之間波動，子癇前期患者的發病率則在10.5%至19.8%之間。本研究中子癇組發病率相對較低，可能歸因于臨床對重度子癇前期和子癇患者實施的積極的鎂劑治療方案。
研究發現，與MRI正常的患者相比，診斷為PRES的患者更年輕、孕產次更低、胎齡更早。這表明，尤其是年輕和初產患者，在發生子癇前期和子癇時可能更容易出現神經系統并發癥。血壓值在PRES的發病機制中至關重要。本研究發現，入院時PRES組的收縮壓和舒張壓均顯著高于MRI正常組，突顯了高血壓在該病發病機制中的關鍵作用，這支持了腦自動調節功能受損的主流理論。內皮損傷是重度子癇前期和子癇的主要特征。在PRES患者中，這些實驗室值較MRI正常者升高，表明PRES患者可能存在更顯著的內皮損傷。
本研究主要目的是比較子癇前期和子癇患者PRES的影像學表現，結果發現兩組患者中頂葉和枕葉受累最為常見。一個重要的發現是，頂葉受累見于所有子癇患者，與子癇前期組（81.8%）相比具有統計學顯著性。此外，子癇組雙側受累的頻率（97%）明顯高于子癇前期組（77.3%），這表明子癇的神經學表現與更廣泛和嚴重的腦水腫相關。
本研究還根據受累模式將患者分為全半球分水嶺型、上溝型、頂枕型以及其他不完全符合這些分類的模式。同時，根據是否存在非典型部位的受累，將患者分為典型和非典型。非典型部位定義為包括腦干、基底節、丘腦、胼胝體和腦室周圍白質。非典型受累見于子癇前期組8名患者（36.4%）和子癇組10名患者（30.3%），兩組間無顯著差異。小腦受累見于3名（9.1%）子癇患者，而子癇前期患者中未見；腦干受累見于2名（9.1%）子癇前期患者，子癇患者中未見。這一發現對“腦干和小腦等深部腦結構僅因癲癇發作加重PRES而在子癇患者中受累”的觀點提出了挑戰。
近期研究表明，PRES與顯著的孕產婦和新生兒結局相關。在本隊列中，81.8%的患者接受了剖宮產。此外，36.4%的患者需要在重癥監護室監護，7.3%的患者需要插管，5.45%的患者接受了正性肌力支持。值得注意的是，患者中沒有死亡病例。新生兒重癥監護病房入住率為38.18%，圍產期死亡率為12.73%。當代產科和重癥監護實踐的有效性在本隊列中無孕產婦死亡的結果中得到了體現。
目前的研究尚未為產科患者PRES建立明確的治療方案。通常，治療包括強化抗高血壓治療、硫酸鎂給藥、鎮靜和神經學監測。對于臨床高危的子癇前期患者，本研究的做法是從患者入院時就開始嚴格的抗高血壓治療。除非有禁忌癥，否則開始硫酸鎂治療并持續至產后24小時。根據患者的腦水腫MRI結果和癲癇發作情況，若無禁忌癥，還酌情加用甘露醇、地塞米松和左乙拉西坦治療。
結論
本研究探討了子癇前期和子癇患者PRES的影像學和臨床特征。兩組中觀察到類似的影像學模式和特征，這支持了子癇構成PRES一種神經學表現的假說。重要的是，PRES也可能在沒有抽搐的子癇前期患者中發生，對于出現神經系統癥狀的產科患者應考慮進行神經影像學檢查。此外，應注意PRES可能表現在非典型部位。
