下肢的重建手術(shù)，無論是急性還是慢性病例，都充滿挑戰(zhàn)且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。區(qū)域皮瓣、局部皮瓣或游離皮瓣是重要的重建方式。其中，游離組織移植是經(jīng)過時間檢驗(yàn)的、可靠的下肢創(chuàng)傷重建方法。然而，游離皮瓣手術(shù)技術(shù)復(fù)雜且耗時，一旦失�。ㄓ绕涫峭耆�失�。�會嚴(yán)重影響功能預(yù)后。近期文獻(xiàn)綜述表明，下肢游離皮瓣的成功率（約80%）低于身體其他區(qū)域（約90%）。盡管多數(shù)急性嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷在由整形外科、骨科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的創(chuàng)傷中心進(jìn)行管理，皮瓣失敗仍可能發(fā)生。盡管有關(guān)下肢創(chuàng)傷后成功進(jìn)行游離皮瓣顯微外科手術(shù)的文獻(xiàn)很多，但研究皮瓣失敗后結(jié)局的報(bào)道仍然很少。本研究旨在調(diào)查某高容量骨科創(chuàng)傷中心中發(fā)生首次游離皮瓣失敗患者的預(yù)后結(jié)局。

這項(xiàng)回顧性研究于2017年至2021年在北布里斯托爾NHS信托基金會骨科單位進(jìn)行。所有因下肢重建而接受游離皮瓣移植的患者均被納入分析。患者被分為兩組：皮瓣成功組與皮瓣失敗組。數(shù)據(jù)來源于信托皮瓣登記系統(tǒng)和安全的在線患者數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)。

收集的數(shù)據(jù)集包括：1. 損傷等級：使用損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score, ISS）進(jìn)行評估，該評分基于六個身體系統(tǒng)中最嚴(yán)重的損傷來標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)重程度。2. 時間間隔：從受傷到最終重建之間的間隔；從皮瓣重建到骨折愈合之間的間隔。3. 感染：深部感染的發(fā)生率。4. 功能結(jié)局：使用Enneking評分進(jìn)行評估，該評分涵蓋情感接受度、步態(tài)、輔助器具使用、供區(qū)問題、疼痛和皮膚質(zhì)量等方面。

統(tǒng)計(jì)分析方法如下：數(shù)據(jù)根據(jù)情況使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和范圍，或頻數(shù)（病例數(shù)）和百分比進(jìn)行描述。1. 數(shù)值變量：使用獨(dú)立樣本的Student t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。2. 分類數(shù)據(jù)：使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；當(dāng)預(yù)期頻數(shù)小于5時使用精確檢驗(yàn)。3. 顯著性：雙尾P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有分析均使用IBM SPSS Statistics（版本22）進(jìn)行。

在研究期間，共有678名患者接受了游離組織移植。其中17例發(fā)生皮瓣丟失，失敗率為2.5%。在這17名患者中：11例成功接受了二次游離皮瓣重建，占比64.7%；4例進(jìn)行了截肢，占比23.5%；1例接受硝酸甘油（glycerine trinitrate, GTN）貼片保守治療；1例因部分組織缺失接受了植皮。此外，另有11名患者因血管危象接受了及時的手術(shù)干預(yù)，該亞組中所有患者的初次皮瓣均獲挽救，生存率達(dá)100%。

盡管初次游離皮瓣的失敗率為2.5%，但所有二次顯微游離組織移植均獲成功。有兩名患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥：一名出現(xiàn)皮瓣邊緣斑點(diǎn)狀變色，采用GTN貼片保守治療后取得良好結(jié)局；另一名出現(xiàn)局部皮瓣全層缺失，經(jīng)最小清創(chuàng)和植皮處理后痊愈。

對皮瓣成功組與失敗組進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)因素存在差異。年齡和合并癥在兩組間顯示出顯著差異。多發(fā)性創(chuàng)傷在皮瓣失敗患者中的發(fā)生率更高。皮瓣成功組的ISS評分顯著低于失敗組：成功組均值為16.23（標(biāo)準(zhǔn)差1.357），失敗組均值為31.10（標(biāo)準(zhǔn)差25.296），P值為0.000。兩組患者接受最終重建的時間間隔相似：成功組均值為3.24天（標(biāo)準(zhǔn)差3.081），失敗組均值為3.33天（標(biāo)準(zhǔn)差2.497），P值為0.583。皮瓣缺血時間在成功組中略短，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性：成功組均值為64.20分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差21.693），失敗組均值為69.26分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差18.517），P值為0.152。

在肢體功能恢復(fù)方面，比較了接受二次游離皮瓣的A組與首次皮瓣成功的B組，兩組的Enneking評分相似且無顯著差異：A組均值為65.71%（標(biāo)準(zhǔn)差7.60），B組均值為67.71%（標(biāo)準(zhǔn)差20.80），P值為0.737。所有病例在出院后均接受為期一年的隨訪，每3個月一次。

手術(shù)指征分析顯示，對于成功和失敗的皮瓣，最常見的手術(shù)指征都是開放性骨折。慢性創(chuàng)面的病例均在慢性期出現(xiàn)后3個月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

最常見的皮瓣類型在兩組中均為股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap）、肩胛/肩胛旁皮瓣以及股薄肌皮瓣。

對挽救成功的皮瓣與失敗的皮瓣進(jìn)行詳細(xì)比較，發(fā)現(xiàn)皮瓣受損的最常見原因是靜脈淤血，其次是缺血。有趣的是，那些出現(xiàn)淤血跡象并被足夠早發(fā)現(xiàn)的皮瓣是最有可能被挽救的。最常被挽救的皮瓣其受損跡象出現(xiàn)在24小時以內(nèi)；否則，延遲出現(xiàn)癥狀的皮瓣被挽救的機(jī)會較小。對于可挽救皮瓣，最常見的干預(yù)措施是重新進(jìn)行血管吻合。在失敗的皮瓣中，64.7%（11名患者）接受了第二次游離皮瓣手術(shù)，且所有皮瓣在出院時均存活（100%生存率）。

在失敗的皮瓣組中，除了11例被成功挽救的皮瓣外，結(jié)局如下：11名患者接受了二次游離皮瓣重建，出院時100%存活；3名患者需要行膝下截肢；1名患者接受了第一跖列截肢；1名患者在移除外露的金屬內(nèi)固定物后，對足部進(jìn)行植皮，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、敏感瘢痕和粘連；1名患者因皮瓣斑點(diǎn)狀變色接受GTN貼片保守治療，結(jié)局良好。

詳細(xì)評估發(fā)現(xiàn)，需要截肢的患者與皮瓣失敗但未截肢的患者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。截肢組患者的ISS評分顯著更高（均值75，標(biāo)準(zhǔn)差0.000），而未截肢失敗組為20.76（標(biāo)準(zhǔn)差14.3），P值為0.001。截肢組患者的Enneking評分（均值32.500，標(biāo)準(zhǔn)差3.5）也顯著低于未截肢失敗組（均值65.682，標(biāo)準(zhǔn)差15.1282），P值為0.029。

導(dǎo)致失敗皮瓣最終截肢的原因多樣，包括嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷、缺血性足壞死、潛在骨感染以及患者全身狀況不穩(wěn)定等。皮瓣重建與骨折愈合之間的時間間隔在兩組（成功皮瓣組和失敗皮瓣組，不包括截肢者）中具有可比性，在任何病例中均未超過12周。

挽救率與受損發(fā)生時間密切相關(guān)。在11例被成功挽救的受損皮瓣中：6例在最初24小時內(nèi)被發(fā)現(xiàn)并處理；3例在48小時內(nèi)；1例在72小時內(nèi)；1例在72小時之后。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化了早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對皮瓣挽救的重要性。

游離組織移植仍然是創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性下肢重建的金標(biāo)準(zhǔn)外科技術(shù)之一。在本研究單位，所有患者均按照2016年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，該標(biāo)準(zhǔn)推薦對下肢創(chuàng)傷采取分階段處理方法。這包括入院時的CT血管造影和影像學(xué)評估。第一階段包括清創(chuàng)、臨時骨固定和負(fù)壓傷口敷料，然后在受傷后72小時內(nèi)進(jìn)行最終手術(shù)。

盡管有細(xì)致的規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，皮瓣失敗仍可能發(fā)生，最常見的原因是靜脈淤血，其次是動脈缺血、皮瓣嵌入過緊和深部感染。早期發(fā)現(xiàn)受損皮瓣的灌注問題以及標(biāo)準(zhǔn)化的管理方案是成功挽救的關(guān)鍵因素。所有受損皮瓣均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員評估，無論任何時間或日期都得到及時處理。

本研究結(jié)果與已發(fā)表文獻(xiàn)一致，顯示在24小時內(nèi)識別血管危象相較于較晚識別，挽救率顯著更高。在本系列案例中，11例被挽救的皮瓣中有6例在24小時內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，這強(qiáng)化了早期識別的重要性。既往研究報(bào)告，在48小時前發(fā)現(xiàn)的病例挽救率為18%，而在48小時后發(fā)現(xiàn)的病例挽救率為9.1%。本研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)具有明顯優(yōu)勢（36.4%對比9.1-27.3%）。血管受損的類型也影響挽救潛力：靜脈血栓的預(yù)后優(yōu)于動脈血栓（42.9%對比33.3%）。有趣的是，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管帶靜脈血栓與無法挽救的皮瓣相關(guān)。盡管缺血時間常被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)因素，但本研究與其他報(bào)告一致，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)（失敗組均值為69.26分鐘，成功組為64.20分鐘）。

皮瓣完全丟失與部分丟失對結(jié)局有重大影響。部分丟失可通過保守治療處理，對功能影響甚微，而完全丟失則導(dǎo)致23.5%的病例截肢。一例延遲的完全皮瓣失敗，可能由深靜脈血栓引起，通過清創(chuàng)和植皮成功治愈。

總體而言，本研究中心的游離皮瓣存活率為97.5%，優(yōu)于其他報(bào)告系列（82.4%）。這強(qiáng)調(diào)了專業(yè)護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化方案和多學(xué)科合作在管理復(fù)雜下肢創(chuàng)傷中的重要性。

游離皮瓣重建仍然是處理復(fù)雜下肢損傷的基石。盡管皮瓣失敗并不常見（2.5%），但它帶來了顯著的截肢風(fēng)險(xiǎn)（失敗病例中的23.5%）。對于受損皮瓣，挽救是可能的，比例為39.3%，而二次游離皮瓣手術(shù)取得了100%的成功。那些成功接受挽救或二次游離皮瓣重建的患者，其功能結(jié)局與首次皮瓣成功者相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)突顯了早期識別、標(biāo)準(zhǔn)化方案和即時手術(shù)干預(yù)的至關(guān)重要性。多學(xué)科管理對于減輕皮瓣失敗的后果和保留肢體功能仍然至關(guān)重要。

本研究存在一定局限性：1. Enneking評分的評估時間點(diǎn)并非完全標(biāo)準(zhǔn)化。2. 兩組患者在合并癥方面并非完全均等。