《Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology》：Impact of Hemolysis During Microaxial Flow Pump Support on Early Outcomes After Durable Left Ventricular Assist Device Implantation
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這篇綜述的核心思想是探討在微軸流泵（Impella）支持期間發生的溶血，如何影響后續接受耐用左心室輔助裝置（d-LVAD）植入患者的早期臨床結局。研究發現，溶血在患者中較為常見，是術后血液相容性相關不良事件（HRAEs）的獨立風險因素，特別是出血事件。
引言
近年來，隨著設計和臨床結果的顯著進步，耐用左心室輔助裝置（d-LVAD）的應用顯著增加，為終末期心力衰竭患者，包括最危重患者，提供了日益有效的治療選擇。d-LVAD在心源性休克患者中的成功，導致臨時機械循環支持設備（tMCS）作為過渡到d-LVAD治療橋梁的使用大幅增加，其中微軸流泵（mAFP，例如Impella）成為更受歡迎的選擇。然而，這種演變中的實踐為d-LVAD植入者的圍術期管理增加了新的復雜性，特別是在mAFP支持的患者中，溶血已成為一種常見的并發癥。溶血與剪切應力損傷紅細胞膜有關，導致游離血紅蛋白（pfHb）釋放，可導致血管收縮、血小板活化聚集、炎癥加劇和急性腎損傷，從而增加血栓和出血風險。然而，mAFP支持期間的溶血如何影響d-LVAD植入后的臨床結局尚不明確。
方法
本研究是一項回顧性分析，納入了2017年1月至2022年12月期間，在19個歐洲中心接受mAFP過渡后連續植入連續流d-LVAD的晚期心力衰竭患者。排除了d-LVAD植入前溶血數據缺失的患者。mAFP支持期間的溶血定義為pfHb >20 mg/dl或乳酸脫氫酶（LDH）>2.5倍正常值上限。研究主要結局是d-LVAD植入后90天內血液相容性相關不良事件（HRAEs，包括卒中、胃腸道出血或泵血栓形成）的復合終點。次要結局包括主要終點的各組分、全因死亡、心臟移植、右心室輔助裝置（RVAD）植入和腎臟替代治療（RRT）。
結果
1. 研究人群特征
在341名有mAFP支持史的d-LVAD植入患者中，311人擁有d-LVAD植入前的溶血數據，構成了研究人群。患者中位年齡為58歲，82.6%為男性，59.8%為缺血性心肌病。mAFP支持的中位持續時間為8天，其中86名（27.7%）患者使用了Impella 2.5/CP，225名（72.3%）使用了Impella 5.0/5.5。共有119名（38.3%）患者接受了ECMELLA（Impella聯合體外膜肺氧合）策略。
2. d-LVAD植入前溶血的發生率與預測因素
d-LVAD植入前，共有127名（40.8%）患者發生了溶血。在單變量分析中，使用Impella 2.5/CP（相對于5.0/5.5）和經股動脈入路與溶血相關。多變量分析顯示，Impella 2.5/CP是溶血的唯一獨立預測因子（校正后風險比[adj-HR] = 2.68, 95% 置信區間[CI] = 1.04–6.94; p = 0.031）。此外，溶血患者更常伴有血小板減少、乳酸升高，且不太可能下床活動。
3. 溶血對d-LVAD術后結局的影響
d-LVAD植入后90天內，發生溶血的患者其HRAEs發生率顯著更高（31.9% 對比 20.6%，p = 0.041），這主要是由出血性卒中（2.3% 對比 0.6%；p = 0.027）和胃腸道出血（15.0% 對比 8.2%；p = 0.045）驅動的。缺血性卒中或泵血栓形成無顯著差異。多變量分析證實，溶血是HRAEs的獨立預測因子（adj-HR = 1.62, 95% CI = 1.02–2.58; p = 0.041），其他獨立預測因素還包括更大的體表面積（BSA）和女性性別。
在次要結局方面，溶血患者術后更可能需要臨時RVAD支持（28.3% 對比 16.8%；p = 0.012），并且有更高的早期心臟移植率（17.4% 對比 8.6%；p = 0.031）。盡管需要腎臟替代治療的趨勢更高（46% 對比 35.2%；p = 0.051），但兩組患者的死亡率無顯著差異（23.6% 對比 21.2%；p = 0.355）。
4. 敏感性分析
敏感性分析顯示，無論是需要ECMELLA支持還是在d-LVAD植入時仍在使用ECMO，溶血的發生率均無顯著差異。不同d-LVAD類型（HeartWare對比HeartMate III）之間溶血發生率也無差異。d-LVAD類型與溶血對早期HRAEs的影響之間不存在交互作用。
討論
本研究旨在探討mAFP支持期間溶血對d-LVAD植入后早期結局的影響。主要結果如下：在接受mAFP過渡至d-LVAD的患者中，d-LVAD植入前的溶血很常見，發生率約為40%。在患者和設備相關因素中，使用Impella 2.5/CP是溶血的唯一獨立預測因素。mAFP期間的溶血是d-LVAD植入后HRAEs的獨立預測因素，主要由出血事件驅動。未觀察到死亡率的差異。
與新一代設備Impella 5.0/5.5相比，Impella 2.5/CP為實現相同流量需要更高的轉速，導致更高的剪切應力和溶血風險。此外，Impella 2.5/CP裝置的位置不穩定性更高，可能進一步加劇剪切應力相關并發癥。溶血通過多種機制增加HRAEs風險，包括pfHb誘導的一氧化氮耗竭和血管收縮、血小板活化和聚集、炎癥以及急性腎損傷。同時，溶血也可能標志著更高水平的剪切應力，這通常伴隨著獲得性血管性血友病綜合征和血小板減少，這些同樣是HRAEs的潛在機制。
研究局限性
本研究為回顧性、假設生成和相關性研究。使用了目前機械循環支持試驗和注冊研究中廣泛接受的溶血定義，但最能代表臨床相關溶血的定義尚不明確。未收集溶血臨床表現、tMCS升級模式、mAFP支持水平、灌注液類型和濃度、抗血栓方案以及設備位置不當或旋轉不良等數據，這些因素可能進一步豐富分析。此外，缺乏溶血標志物的縱向測量數據，報告的發生率和臨床影響僅指d-LVAD植入前不久的溶血。
結論
在接受mAFP過渡至d-LVAD的患者中，Impella支持期間的溶血很常見，尤其是在使用Impella 2.5/CP的患者中發生率更高，并且是d-LVAD植入術后早期HRAEs的獨立預測因子。未來需要在專門研究中評估，在mAFP支持期間采用標準化的溶血預防、檢測和治療方法是否能改善d-LVAD植入后的臨床結局。
