本研究的數據來源于體外生命支持組織（ELSO）注冊數據庫，這是一個包含超過20萬例ECMO治療患者的國際性大型數據庫。研究篩選了2014年1月至2024年8月期間因呼吸衰竭接受VV ECMO的所有患者。通過特定的國際疾病分類（ICD）-9和ICD-10代碼識別肝硬化患者。若患者在接受ECMO前已有肝移植記錄，則被排除。對于接受多次ECMO治療的患者，僅納入首次運行數據。此外，研究者還根據相關并發癥的ICD代碼定義了一個“復雜性肝硬化”亞組，包括腹水、肝性腦病、門脈高壓等。

研究提取并分析了數據庫中的人口統計學、臨床、實驗室檢查、ECMO前支持措施、并發癥及結局信息。主要結局指標是出院死亡率，次要結局包括神經、心血管、出血、感染、腎臟、代謝、肺部、肢體及機械并發癥。

連續變量根據分布情況以均數（標準差）或中位數（四分位距）描述，分類變量以計數和比例報告。采用適當的檢驗比較肝硬化患者中幸存者與非幸存者之間，以及復雜性與非復雜性肝硬化患者之間的人口統計學、臨床特征和結局差異。

為了評估肝硬化對結局的可能影響，研究首先采用傾向評分匹配法，將肝硬化患者與非肝硬化對照組進行匹配，平衡了人口統計學、臨床表現和ECMO插管前的疾病嚴重程度等先驗變量。匹配后，使用條件邏輯回歸模型評估肝硬化對結局的貢獻，并報告比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。

為了預測肝硬化患者的死亡風險，研究首先使用一系列單變量邏輯回歸評估候選危險因素與結局的關系。這些因素包括年齡、性別、體重指數（BMI）、復雜性肝硬化、ECMO前使用血管活性藥物、神經肌肉阻滯劑、腎臟替代治療和肺血管擴張劑，以及實驗室參數如pH值、氧合指數（PaO₂/FiO₂，P:F）和乳酸水平。從單變量模型中篩選出的顯著危險因素被納入一個完全調整的多變量模型，并通過移除不顯著（p ≥ 0.05）的變量最終得到一個簡潔的預測模型。缺失數據使用鏈式方程的多重插補法進行處理。

在研究期間，ELSO注冊庫共報告了48，267例初始VV ECMO運行，其中72例（0.15%）患者在ECMO插管時被識別為患有肝硬化。患者平均年齡為52±13歲，56%為男性。急性與慢性的臨床特征、并發癥和結局詳見表1。17例（24%）患者因預期恢復而撤除ECMO，28%（n=20）的患者存活至醫院出院（包括1例出院接受臨終關懷，1例帶著ECMO出院，目的地未知）。有3例患者在啟動ECMO后接受了肝移植，其中1例存活出院。幸存者與非幸存者之間在臨床特征或ECMO并發癥方面無顯著差異。復雜性肝硬化（n=17）與非復雜性肝硬化患者之間在臨床特征、并發癥和生存率方面也無顯著差異。

最終的匹配數據集包含215名患者（72例肝硬化病例，143例非肝硬化對照）。患者基線特征列于表2。圖1展示了肝硬化組、匹配非肝硬化組以及所有未匹配的非肝硬化成人VV ECMO患者的死亡率和并發癥率。

與匹配對照組相比，肝硬化患者的出院生存率顯著更低（28% vs. 44%；p = 0.04），且直接出院回家的比例也更低（6% vs. 18%；p = 0.01）（表2及圖2）。兩組在并發癥發生率或ECMO支持持續時間（肝硬化組8天 [4-14] vs. 對照組8天 [4-15]；p = 0.77）上均無顯著差異。

在條件邏輯回歸分析中，與匹配的非肝硬化患者相比，肝硬化與死亡風險增加相關（OR: 2.58 [95% CI， 1.24–5.33]）。肝硬化患者出現代謝性和出血性并發癥的風險有增加的趨勢，但未達到統計學顯著性（代謝并發癥 OR = 2.16; 95% CI， 0.80–5.83; 出血并發癥: OR = 1.92， 95% CI， 0.86–4.33）。

表3顯示了肝硬化患者接受VV ECMO治療后醫院死亡率的預測因子。盡管年齡、性別、BMI、pH值、P:F比值、乳酸水平以及ECMO前使用血管活性藥物、神經肌肉阻滯劑、腎臟替代治療和肺血管擴張劑等因素在非肝硬化患者中可預測結局，但在單變量和多變量分析中，這些因素均與肝硬化患者的死亡率無關。此外，復雜性肝硬化也不能預測死亡率。

本研究的主要發現包括：1）在ELSO注冊庫接受VV ECMO的患者中，僅有不到0.2%患有肝硬化；2）接受VV ECMO治療的肝硬化患者中，28%存活至醫院出院；3）僅6%的患者直接出院回家，其余需轉至其他機構。與ELSO數據庫中所有未匹配的非肝硬化成人VV ECMO患者相比，匹配的非肝硬化對照組的生存率雖較低，但仍顯著高于肝硬化患者（44%），這表明肝硬化及其相關疾病是導致總體預后較差的關鍵決定因素或合并癥。盡管如此，該隊列的生存率仍與其他已被廣泛接受的高危ECMO適應癥（如體外心肺復蘇，ECPR）的結局相當。與一項基于臺灣地區人群的隊列研究（該研究納入99例因呼吸衰竭接受VV或靜脈-動脈（VA）ECMO的肝硬化患者，發現其院內生存率為17%）相比，本研究的生存率更高。

這些發現在關于肝硬化患者使用VV ECMO的傳統指南背景下具有重要意義。就在2019年，針對COVID-19的ELSO指南還將肝硬化列為VV ECMO的絕對禁忌癥。這可能歸因于已知的此類患者接受干預措施的高風險，特別是對于那些終末期肝病模型（MELD）評分高或Child-Pugh分級為B級或更差的患者。當時的指南并未明確肝硬化是通過臨床還是病理學診斷，也未指定特定的嚴重程度分期。事實上，無論是出于遵守此類指南，還是反映了指南所基于的傳統觀念，我們在過去十年中僅從ELSO識別出72例接受ECMO插管的肝硬化患者報告，這廣泛體現了對此類患者進行ECMO插管的 reluctance。

近期的指南已不再具體列出ECMO的禁忌癥，這似乎認識到：1) 這樣做可能會不恰當地限制在某些合并癥可能不那么相關的情況下使用ECMO；2) 先前被認為對VV ECMO結局有負面預測作用的因素（如BMI和休克）可能被證明是錯誤的；3) 臨床醫生、醫院系統和國家對于何種預期預后值得考慮ECMO可能存在分歧。

在考慮ECMO時，僅關注生存率可能并非最重要的以患者為中心的結局。本研究發現，存活的肝硬化患者直接出院回家的可能性較低（相對于轉至其他醫院、短期或長期康復機構、未知/其他機構，以及1例患者轉至臨終關懷），這并不令人意外，因為肝硬化患者預期需要遠離家庭進行漫長的恢復和康復期。這一點在與患者或其代理人討論ECMO的風險/獲益時，以及對實施ECMO項目的醫療系統而言，都可能很重要。當然，資源和其他限制可能會制約任何中心在該人群中實施ECMO干預的可行性。

未來的研究和注冊庫可以收集更多數據，以加強對該（及其他）患者群體的分析。肝硬化患者可能呈現廣泛的疾病嚴重程度譜系，包括代償良好的肝硬化、慢性失代償性肝硬化和慢加急性肝衰竭。一項單中心研究證明了使用MELD評分預測非肝硬化患者VV ECMO結局的效用。在該隊列中，MELD評分高于30的患者死亡率達80%。其他圍手術期風險計算器，包括Child-Pugh評分和更新的VOCAL-PENN模型，也可探索其在預測ECMO結局方面的效用。本研究通過多變量回歸分析未能確定有效的預測模型，但在更大的注冊庫中收集更多疾病特異性數據將有助于進行更有意義的分析。

在此之前，本研究的發現仍可增強ECMO中心對肝硬化患者進行VV ECMO評估的能力，需結合每位患者的獨特臨床背景、影響此類決策的中心特異性特征（包括中心經驗、肺和/或肝移植的可能性）以及個體ECMO項目的使命和目標。

本研究有許多重要的局限性。作為一項注冊研究，我們的分析僅限于注冊庫收集的數據。因此，我們無法基于MELD或Child-Pugh分級進行分析，也無法用其他變量增強回歸模型。其次，與此相關，ELSO注冊庫依賴于國際疾病分類（ICD）和當前操作術語（CPT）代碼的報告。報告是自愿和回顧性的。因此，某些合并癥（包括肝硬化）可能存在于部分患者中但未被準確編碼。具體而言，代謝性疾病和酒精使用障礙（肝硬化的常見病因）可能也是其中一些病例死亡的主要驅動因素。第三，我們不知道注冊庫中肝硬化的診斷方式，無法輕易區分所有通過影像學診斷的肝硬化病例與具有臨床表現并發癥的肝硬化病例。第四，肝硬化患者數量相對較少，可能阻礙了發現隊列間其他統計學上的顯著差異，特別是在并發癥頻率方面，我們原本假設會在肝硬化患者中發現更多的代謝性、腎臟和出血性并發癥。與此相關，肝硬化患者數量少可能意味著這些患者經過了高度篩選，似乎在其他方面被認為是極佳的候選者，以至于盡管患有肝硬化仍接受了插管。值得注意的是，我們的隊列中至少包括17例（24%）復雜性肝硬化患者，其結局和總體臨床特征與無并發癥的肝硬化患者相比并無差異。

總之，利用來自最大的國際多中心ECMO注冊數據庫的數據，我們識別出72例因呼吸衰竭接受VV ECMO治療的肝硬化患者，其中28%存活至醫院出院。我們未能確定該隊列中可靠的生存預測因子。這些數據補充了描述該患者群體ECMO結局的現有少量文獻，有助于為考慮對肝硬化患者使用ECMO的決策者提供信息。明確肝硬化的診斷和分期將有助于未來針對該患者群體的ECMO結局研究。