《Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology》：“PD-PREDICT”: A Machine Learning Model for Patient Survival in Peritoneal Dialysis
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這篇研究通過調研德國新生兒與兒童ECMO中心，揭示了與成人ECMO相比，兒童ECMO在體外膜肺氧合（ECMO）管路預組裝與預充填實踐上存在顯著差異，表現為采用率低、管路備用時間遠超ELSO指南、以及組裝排氣時間延長等問題，突顯了針對兒科特點進行標準化操作與專項研究的迫切性。
導言
體外膜肺氧合（ECMO）療法的重要性日益凸顯，尤其在新冠病毒病2019（COVID-19）相關的成人呼吸衰竭治療中取得了顯著進展。為應對心搏驟停等急癥，將ECMO管路預先干性組裝并預充填后備用，旨在節約時間和減少操作失誤。圖1明確定義了ECMO管路不同預組裝和預充填形式的術語。體外生命支持組織（ELSO）推薦，無菌條件下用晶體液預充填的ECMO管路可安全存放30天或更長時間。然而，本研究旨在探究德國兒科ECMO中心對此指南的實際執行情況。
ECMO技術起源于20世紀70年代的新生兒和兒科應用。盡管其根基建立在兒科領域，但近年來應用重心已轉向成人。ELSO登記數據顯示，2023年所有ECMO運行記錄中，新生兒和兒科病例僅占21%。同時，兒科ECMO中心年均病例數（約22例）僅為成人中心（約44例）的一半，且需要更專業的人員和基礎設施。因此，針對新生兒和兒科ECMO的獨立研究，尤其是在管路預備用等看似與成人共通的問題上，顯得尤為必要。
材料與方法
本研究通過匿名在線問卷調查了德國體外循環技師協會（DGfK）中所有德國ECMO中心的主任灌注師，其中包含僅對治療18歲以下兒童的ECMO中心可見的特定問題分支。在聯系的83個德國ECMO中心中，有44個中心回復了問卷，其中34%（15個中心）治療兒童患者。需要特別指出的是，沒有中心專門治療兒童。結果部分的數據和圖表均基于對這15個中心的調查分析。
結果
中心實踐概況：參與調查的15個中心中，有10個（67%）不常規進行管路的預組裝，更不用說預充填。其余五個中心實踐程度不同：兩個中心僅進行預組裝，在患者需要時再進行緊急排氣；另外兩個中心會預充填液體并靜置保存；還有一個中心在保存期間會保持預充填管路的液體循環。沒有中心在保存期間對管路進行加熱。
實踐原因：所有五個實施預組裝的中心都將緊急情況下的緊迫性作為其決策依據。而10個不進行預備用操作的中心，其主要原因包括管路預期備用時間過長（8個中心），以及廢棄未使用管路成本過高（3個中心）。
備用時間：所有15個中心（包括不進行預備用操作的中心）報告的預充填管路平均估計備用時間比ELSO推薦的30天超出了8天。最長的估計平均備用時間達到了150天，有五個中心的平均備用時間超過了ELSO推薦值。
預充液成分：所有15個中心（100%）在ECMO管路預充時都使用晶體液，其中6個中心（40%）會額外添加濃縮紅細胞，還有1個中心會添加人白蛋白。
組裝與排氣時間：據估計，僅組裝管路平均需要11.5分鐘（范圍5-20分鐘），而后續的排氣過程平均需要額外8.1分鐘。與成人ECMO相比，兒童ECMO的組裝和排氣總時間延長了約40%。
討論
ECMO管路的預組裝和預充填實踐可能對護理質量產生多方面影響。不進行預備用可能在緊急情況下導致延誤或操作錯誤，而長期保存預充填的管路則可能引發氧合器效能下降、涂層完整性、微粒遷移和細菌生長等問題。本研究揭示了兒科與成人ECMO實踐之間的顯著差異。
最值得注意的是，與成人ECMO中心77%的預備用實踐率相比，只有三分之一的兒科中心會計劃性地對新生兒和兒科ECMO管路進行預組裝或預充填。造成這種差異的一個關鍵原因是兒童ECMO病例數較少，導致管路的預期“待用時間”更長。數據證實了這一點：不實踐預備用的最主要原因是備用時間過長，而實際報告的備用時間也確實遠超ELSO指南，最長可達150天。
然而矛盾的是，盡管緊急情況下的緊迫性在兒科被認為更高，且組裝排氣時間比成人長40%，但大多數中心卻不進行預備用。一個可能的解釋是，40%的兒科中心在預充液中會使用濃縮紅細胞，以對抗體外循環管路較大預充容量導致的血液稀釋。紅細胞無法在管路中長期存活，且可能成為細菌生長的培養基，這導致預充填（濕備）變得不切實際，而預組裝（干備）可能是更好的選擇。此外，用于新生兒的ECMO設備（如氧合器和血泵）往往缺乏足夠低的預充容量，且新生兒血液對溶血更為敏感，這也促使了血液制品的早期使用。
有趣的是，許多通常不進行預備用的中心，在遇到管路被緊急排氣但最終未使用的情況時，并不會丟棄這些管路，而是將其保存備用，平均備用時間長達60、90甚至150天，遠超ELSO建議。這些中心不丟棄此類管路的做法，使得前述不進行預備用的一些理由（如成本）不再成立。
結論、局限性與展望
在新生兒和兒科ECMO中，有意進行管路預備用實踐的中心比例較低。與此同時，緊急情況下的緊迫性被認為更高，組裝和排氣所需的時間也更長。大多數中心雖不常規預備用，但也不會丟棄那些被緊急排氣后未使用的管路，使其以遠超指南建議的時間被保存，這帶來了與常規預備用相同的安全性和有效性隱患。兒科ECMO管路備用時間超過安全閾值的現象比成人ECMO更為普遍，凸顯了基于研究制定標準化規范的需求。
本研究的局限性包括其地域性（僅限德國）、僅納入了灌注師主導的中心，以及回復率帶來的不確定性。然而，這15個中心實際上代表了德國55%由灌注師主導的新生兒/兒科ECMO中心。近期有研究（Bengtsson等）首次在臨床環境中證實了預充填管路中可能存在細菌生長，而當前的ELSO推薦基于的證據有限。因此，有必要針對延長保存時間對細菌生長、氣體交換效能、涂層完整性和塑化劑遷移的影響開展新的實驗室研究。
總而言之，盡管在緊急情況下感知到的緊迫性更高且操作耗時更長，但更少的中心有意對新生兒/兒科ECMO管路進行預備用。同時，多數中心不丟棄被緊急排氣后未使用的管路，這帶來了相同的安全隱患。此外，估計的管路備用時間超出ELSO安全實踐閾值的程度比成人ECMO更甚，這加強了對基于研究的標準化流程的迫切需求。
