《CIN: Computers, Informatics, Nursing》：Effect of Combination of a Mucosal Exposure Device and Computer-Aided Detection in Diagnostic, Screening, and Surveillance Colonoscopy: An International, Multicenter Study
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這項研究為臨床提供了一個簡單實用的兩步模型，結合血小板計數(shù)（<140×109/L）和肝臟硬度測量（LSM）（≥7 kPa），可有效識別非肝硬化性門脈高壓（NCPH）患者中的門脈高壓（PH）和靜脈曲張。該模型具有100%的敏感性和陰性預測值，可作為篩查工具，幫助決策哪些患者需要進行胃鏡等進一步侵入性檢查，優(yōu)化臨床診療路徑。
引言
門脈高壓（Portal Hypertension, PH）及其最常見的并發(fā)癥——靜脈曲張出血，是臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)。雖然肝硬化是最常見的病因，但有一組肝血管系統(tǒng)原發(fā)性病變、不伴肝功能障礙或肝硬化的疾病，同樣可導致PH，稱為非肝硬化性門脈高壓（Noncirrhotic Portal Hypertension, NCPH）。與肝硬化不同，目前缺乏用于診斷NCPH患者PH和靜脈曲張的非侵入性標準。雖然經頸靜脈途徑測量的肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）被視為診斷PH的“金標準”，但在NCPH中，由于PH的竇前性特征以及可能存在肝內靜脈間溝通，HVPG評估嚴重程度并不可靠，且其本身是有創(chuàng)操作。同樣，診斷靜脈曲張的胃鏡檢查也需要鎮(zhèn)靜。因此，臨床亟需開發(fā)無創(chuàng)方法來預測NCPH患者的PH和靜脈曲張。
方法
這是一項前瞻性觀察性研究，納入了2015年7月至2024年7月期間在單一中心隨訪的、經活檢證實的NCPH連續(xù)患者。共納入59名患者。研究收集了人口統(tǒng)計學、臨床病史、實驗室檢查、肝臟磁共振成像、腹部超聲、肝臟硬度測量（Liver Stiffness Measurement, LSM）、胃鏡和肝活檢數(shù)據(jù)。LSM通過振動控制瞬時彈性成像（Vibration-Controlled Transient Elastography, VCTE）測量，要求至少10次有效測量且四分位間距/中位數(shù)≤30%。本研究將PH定義為存在以下至少一項：胃、食管或異位靜脈曲張；胃鏡下門脈高壓性胃病；或影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹水或門體分流。靜脈曲張定義為胃鏡下存在食管或胃靜脈曲張。主要結局指標是預測（i）PH和（ii）靜脈曲張的模型的受試者工作特征曲線下面積（Area Under Receiver Operating Characteristic, AUROC）值。次要結局是模型的整體性能。使用邏輯回歸進行多變量分析，并使用分類樹方法創(chuàng)建易于臨床應用的逐步決策模型。
結果
在59名患者中，41名（69%）存在PH，其中36名（62%）有靜脈曲張。單變量分析顯示，有PH的患者肝臟硬度測量值（中位數(shù)：11.5 kPa vs. 5.7 kPa, P < 0.001）和血小板計數(shù)（中位數(shù)：79×109/L vs. 218×109/L, P < 0.001）存在顯著差異。有靜脈曲張的患者也觀察到類似的趨勢（LSM：12 kPa vs. 5.9 kPa；血小板：75×109/L vs. 209×109/L，P值均<0.001）。
多變量分析顯示，LSM每增加1 kPa，患有PH的比值增加1.85倍（95% CI 1.33–2.99），患有靜脈曲張的比值增加1.42倍（95% CI 1.15–1.85）。血小板計數(shù)每增加10×109/L，患有PH的比值降低0.85倍（95% CI 0.73–0.95），患有靜脈曲張的比值降低0.88倍（95% CI 0.78–0.96）。
結合血小板計數(shù)和LSM的模型在預測PH方面表現(xiàn)出96%（95% CI 91–99%）的AUROC，在預測靜脈曲張方面為92%（95% CI 85–99%）。研究構建了一個兩步決策模型：首先，使用血小板計數(shù)140×109/L作為初始篩查界值。對于血小板計數(shù)≥140×109/L的患者，則進行LSM檢查。如果LSM ≥7 kPa，則患者需要進一步評估PH和靜脈曲張；如果LSM <7 kPa，則可以安全地排除PH和靜脈曲張。
該模型在預測PH和靜脈曲張方面均表現(xiàn)出100%的敏感性和陰性預測值。預測PH的準確性為90%，特異性為67%；預測靜脈曲張的準確性為81%，特異性為52%。
討論
本研究表明，通過振動控制瞬時彈性成像測量的LSM結合血小板計數(shù)，可以幫助識別NCPH患者中的PH和靜脈曲張。該模型確定的血小板閾值（140×109/L）與肝硬化患者推薦使用的閾值（150×109/L）相似，表明導致血小板減少的潛在病理生理機制可能相同。然而，NCPH患者中發(fā)現(xiàn)的LSM閾值（7 kPa）遠低于肝硬化中通常使用的閾值。由于血小板計數(shù)容易獲得，本研究將其作為初始篩查步驟，而LSM則作為補充，尤其適用于血小板計數(shù)不可靠（如脾切除術后或伴有血小板增多癥）的患者。這個兩步模型設計時重點關注高敏感性和高陰性預測值，旨在作為一種篩查工具，用于決定患者是否需要進一步的有創(chuàng)評估。模型成功識別了所有存在PH或靜脈曲張的患者，其陽性預測值和特異性雖然不完美，但能有效幫助避免對低風險患者進行不必要的侵入性檢查。值得注意的是，在NCPH患者中，HVPG與LSM和血小板計數(shù)的相關性不如在肝硬化患者中強，這提示HVPG測量對于評估NCPH患者可能并非臨床必需。
研究亮點與局限性
本研究首次提出了一個結合血小板計數(shù)和LSM的無創(chuàng)模型，用于預測NCPH患者的PH和靜脈曲張，并提供了一個簡單、高敏感性的臨床決策路徑。然而，該研究也存在一些局限性，主要在于缺乏外部驗證隊列，這在NCPH這類罕見病研究中具有一定挑戰(zhàn)性。此外，研究隊列樣本量相對較小，且患者以白人為主，這限制了研究結果的普適性。未來需要在更多樣化的人群中進行獨立驗證。
