《Diseases of the Colon & Rectum》：Laparoscopic Total Meorectal Excision and Systematic Infrarenal Para-aortic Lymph Node En Bloc Resection After Total Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer
編輯推薦：
本專家共識文件旨在為多學(xué)科臨床醫(yī)生提供關(guān)于盆腔物理療法（PFPT）在梗阻性排便綜合征（ODS）和直腸后腔室脫垂管理中應(yīng)用的共識指南。文件基于系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和多次國際專家共識會議形成，圍繞轉(zhuǎn)診指征、診斷評估、治療流程、時(shí)機(jī)（尤其與手術(shù)協(xié)調(diào)）及創(chuàng)傷知情（trauma-informed）照護(hù)等關(guān)鍵問題，給出了15條核心建議，以填補(bǔ)當(dāng)前臨床實(shí)踐的空白，推動PFPT在此復(fù)雜患者群體中更規(guī)范、高效地應(yīng)用。
本文旨在針對梗阻性排便綜合征（Obstructed Defecation Syndrome, ODS）伴或不伴后腔室（直腸）脫垂患者，整合盆底物理療法（Pelvic Floor Physical Therapy, PFPT）的管理策略，提供一套基于多學(xué)科共識的推薦意見。其核心是彌合不同專科在理解、評估和治療此類復(fù)雜疾病方面的差異，為臨床實(shí)踐提供結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)。
STATEMENT OF THE PROBLEM
排便涉及直腸、肛門和盆底功能的復(fù)雜交互。高達(dá)40%的不同性別和年齡個(gè)體報(bào)告存在排便障礙，而在纖維難治性便秘患者中，盆底功能障礙發(fā)生率可達(dá)59%。羅馬標(biāo)準(zhǔn)（Rome criteria）將功能性排便障礙定義為滿足功能性便秘或伴有便秘的腸易激綜合征標(biāo)準(zhǔn)，且在肛門直腸功能測試或影像學(xué)檢查中存在排便障礙證據(jù)。其中，梗阻性排便綜合征（ODS）是外科學(xué)文獻(xiàn)中更常用的術(shù)語，其特征是產(chǎn)生便意后無法啟動排便、排便不盡感或過度用力。患有ODS的患者也可能伴有解剖學(xué)缺陷，如直腸膨出、會陰下降、外源性直腸脫垂或內(nèi)源性直腸套疊。盆底物理治療師已成為盆底健康領(lǐng)域的重要組成部分，處理包括大便和尿失禁、脫垂、排便功能障礙和疼痛在內(nèi)的一系列軀體癥狀。然而，目前對于排便障礙和后腔室脫垂患者的診療方式不一，患者常常呈現(xiàn)出解剖和功能病理混合的復(fù)雜譜系，需要個(gè)體化、多學(xué)科的管理。當(dāng)前存在關(guān)于術(shù)語、物理治療師的可及性、診斷測試、治療持續(xù)時(shí)間以及手術(shù)干預(yù)最佳時(shí)機(jī)的知識空白，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的碎片化。
METHODS
盆底聯(lián)盟（Pelvic Floor Consortium, PFC）是一個(gè)多學(xué)科志愿者組織，其成員包括結(jié)直腸外科醫(yī)生、泌尿婦科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、胃腸病學(xué)家、放射科醫(yī)生、高級臨床實(shí)踐人員和物理治療師。本研究由PFC下屬的物理療法工作組發(fā)起，邀請了在盆底疾病領(lǐng)域具有領(lǐng)導(dǎo)地位、學(xué)術(shù)成就和跨學(xué)科合作歷史的專家參與。工作組內(nèi)部建立了9個(gè)小組，分別負(fù)責(zé)審查轉(zhuǎn)診流程、術(shù)語、治療、治療時(shí)機(jī)和照護(hù)協(xié)調(diào)。每個(gè)小組都通過系統(tǒng)檢索MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫，回顧了英語文獻(xiàn)和當(dāng)前實(shí)踐。搜索術(shù)語包括“盆底物理療法”、“盆底協(xié)調(diào)”、“梗阻性排便”、“排便協(xié)同失調(diào)”、“羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)”、“倫敦標(biāo)準(zhǔn)”、“球囊排出試驗(yàn)”、“肛門直腸功能測試”、“肛門直腸測壓”、“盆底功能障礙”、“生物反饋”、“直腸膨出”、“直腸脫垂”、“直腸套疊”和“創(chuàng)傷”。
PFC EXPERT MEETINGS
PFC召開了兩輪專家共識會議。第一輪于2023年6月3日在美國西雅圖舉行，由美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）主辦，來自北美、南美、歐洲和亞洲的188名志愿者參加。與會專家通過結(jié)構(gòu)化的討論和投票過程對初步聲明進(jìn)行評估，共識定義為超過70%的贊同率。達(dá)成共識的聲明隨后在2023年6月24日于海牙舉行的國際泌尿婦科協(xié)會全國會議期間舉行的第二輪專家會議上進(jìn)行復(fù)審，第二輪會議有53名專家參加，其中61%是物理治療師，26%是泌尿婦科醫(yī)生，以確保各相關(guān)專業(yè)的視角得到平衡的代表。
FINAL REVIEW
在兩輪會議中均達(dá)成共識的聲明，隨后提交給ASCRS盆底疾病指導(dǎo)委員會進(jìn)行審查。該指導(dǎo)委員會旨在基于現(xiàn)有最佳證據(jù)制定關(guān)于結(jié)直腸盆底疾病的臨床實(shí)踐建議。ASCRS指導(dǎo)委員會對文件進(jìn)行編輯后，送交ASCRS執(zhí)行委員會進(jìn)行最終出版批準(zhǔn)。國際泌尿婦科協(xié)會董事會也進(jìn)行了平行審查和認(rèn)可。
RECOMMENDATIONS AND CONSENSUS STATEMENTS
轉(zhuǎn)診流程
- 1.
推薦與轉(zhuǎn)診：對于ODS患者，在排除其他病理或妨礙積極參與治療的障礙后，應(yīng)推薦及時(shí)轉(zhuǎn)診給經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的PFPT。PFPT是擅長評估和治療盆底肌肉骨骼成分對排便癥狀影響的臨床專家。盆底物理療法需要物理治療師對直腸和/或陰道進(jìn)行檢查和操作，內(nèi)部檢查是PFPT工作所必需的。轉(zhuǎn)診應(yīng)基于臨床醫(yī)生的評估，結(jié)合報(bào)告的癥狀、檢查發(fā)現(xiàn)和診斷測試結(jié)果，并在排除禁忌癥后考慮。轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)向PFPT提供相關(guān)臨床信息，但物理治療師應(yīng)根據(jù)其專業(yè)評估制定自己的照護(hù)計(jì)劃。請求“評估和治療”的轉(zhuǎn)診比指定特定治療模式（例如，轉(zhuǎn)診進(jìn)行“生物反饋”）更有用、更靈活。
- 2.
可及性與挑戰(zhàn)：PFPT在排便功能障礙方面的專業(yè)培訓(xùn)水平存在差異，這給轉(zhuǎn)診醫(yī)生識別合適的PFPT和患者及時(shí)獲得服務(wù)帶來了挑戰(zhàn)。只有20%至48%因排便功能障礙和/或高張力盆底障礙而轉(zhuǎn)診的患者會開始并完成其PFPT計(jì)劃。患者報(bào)告最常見的障礙是費(fèi)用，其次是不便、有限的可及性和/或旅行距離。雖然COVID-19大流行以來有限的證據(jù)表明遠(yuǎn)程醫(yī)療可能有助于緩解這些挑戰(zhàn)，但大多數(shù)接受PFPT遠(yuǎn)程醫(yī)療治療的患者仍傾向于部分面對面就診。在PFPT資源有限或不確定的情況下，可能需要等待診斷測試結(jié)果來確定轉(zhuǎn)診優(yōu)先級。
測試和影像學(xué)在PFPT評估和治療中的作用
- 3.
診斷測試與轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)：患者因排便功能障礙癥狀進(jìn)行初次盆底物理治療評估，并不必然需要通過肛門直腸測試和影像學(xué)對ODS進(jìn)行正式診斷。及時(shí)讓經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的PFPT介入對患者有益。測試結(jié)果不應(yīng)脫離患者的整體照護(hù)，也不應(yīng)延誤轉(zhuǎn)診。數(shù)字直腸檢查（DRE）在經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者操作下具有很高的診斷準(zhǔn)確性，在沒有其他診斷測試的情況下可用于預(yù)測排便協(xié)同失調(diào)（DD）。然而，測試提供了臨床檢查無法收集的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。測試結(jié)果如何影響特定的PFPT方案和結(jié)局尚不明確，需要進(jìn)一步研究。
- 4.
測試作為治療目標(biāo)和轉(zhuǎn)診優(yōu)化：總體而言，關(guān)于如何最好地利用診斷測試來指導(dǎo)PFPT管理計(jì)劃或預(yù)測其在治療ODS或后腔室脫垂方面的療效，證據(jù)不足。然而，文獻(xiàn)中對最常用測試方法有一些見解。
- •
肛門直腸測壓（Anorectal Manometry, ARM）：ARM提供肛門張力和收縮力、肛門直腸協(xié)調(diào)性以及直腸感覺的信息，有助于區(qū)分功能性排便障礙（例如，梗阻性排便）和慢傳輸型便秘。ARM有助于對有限的PFPT資源進(jìn)行轉(zhuǎn)診人群分層。預(yù)測PFPT結(jié)局的重要參數(shù)包括肛門擠壓壓、持續(xù)擠壓壓、推動時(shí)直腸壓力變化、推動時(shí)肛門壓力變化和首次感覺容量。患者的參與能力和意愿是重要的預(yù)測因素。雖然PFPT后肛門直腸參數(shù)的改善在所有試驗(yàn)中并不一致，但在最近一項(xiàng)關(guān)于生物反饋療法的薈萃分析中，11項(xiàng)研究中有4項(xiàng)顯示總共72%的患者其協(xié)同失調(diào)得到糾正。
- •
排便造影（Defecography）：通過識別盆底器官脫垂的組成部分，熒光或磁共振排便造影可指導(dǎo)治療范圍，并幫助確定患者功能障礙的類型。除了識別盆底器官脫垂，排便造影還能發(fā)現(xiàn)可能通過其他肛門直腸生理學(xué)測試方法無法診斷的盆底協(xié)同失調(diào)。通過區(qū)分因協(xié)同失調(diào)和盆底器官脫垂導(dǎo)致的梗阻性排便，排便造影可識別出對PFPT反應(yīng)較差的患者。例如，一項(xiàng)研究顯示，在無高級別直腸脫垂的梗阻性排便患者中，患者便秘癥狀評估評分有顯著改善，而在高級別直腸脫垂患者中則無顯著變化。然而，其他研究表明，直腸膨出的大小、造影劑殘留和存在內(nèi)部脫垂似乎不影響生物反饋治療梗阻性排便的成功率。排便造影上肛門痙攣的表現(xiàn)也可能識別出對PFPT反應(yīng)較差的患者。
- •
球囊排出試驗(yàn)（Balloon Expulsion Testing, BET）：BET通常與ARM一起進(jìn)行，它不能定義排便障礙的機(jī)制。盡管無法排出球囊與兩項(xiàng)研究中PFPT成功率較低相關(guān)，但延長的BET被證明可以獨(dú)立預(yù)測生物反饋療法后的成功。在PFPT資源有限的情況下，可考慮僅將測試顯示有協(xié)同失調(diào)的患者轉(zhuǎn)診，以減少等待專科醫(yī)生的時(shí)間。ARM具有高靈敏度，但BET作為篩查DD的單一測試更有意義，尤其是在瀉藥難治性慢性便秘患者中，當(dāng)PFPT專業(yè)資源有限時(shí)。
針對有排便癥狀患者的盆底物理治療
- 5.
治療目標(biāo)的個(gè)體化：應(yīng)與患者共同制定PFPT治療目標(biāo)，調(diào)整治療計(jì)劃以解決潛在的病理、患者的價(jià)值觀，并確保通過開放的多學(xué)科溝通進(jìn)行協(xié)作。治療計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化；PFPT計(jì)劃通常針對患者的目標(biāo)，而非規(guī)定的持續(xù)時(shí)間、就診次數(shù)或特定的治療模式序列。我們的專家未就固定的就診次數(shù)達(dá)成共識，但普遍認(rèn)為需要4到6次治療才能看到癥狀變化。在至少8次治療后，再考慮進(jìn)行重新評估和額外的診斷測試。
- 6.
創(chuàng)傷知情照護(hù)（Trauma-informed Care）：臨床醫(yī)生和PFPT需要承認(rèn)存在未披露創(chuàng)傷的可能性，并在患者評估中對所有人進(jìn)行創(chuàng)傷知情檢查。患有功能性盆腔和胃腸道疾病的患者常有創(chuàng)傷或性虐待史，這可能影響其治療結(jié)果以及與治療提供者的關(guān)系。患有胃腸道功能性疾病和/或盆底功能障礙的患者中，自報(bào)有性或身體創(chuàng)傷的比例估計(jì)為23%至38%。然而，有一半有性創(chuàng)傷史的患者未向其他家庭成員透露，三分之一未向任何人透露。有性暴力史的患者患盆底功能障礙的幾率是無創(chuàng)傷史對照組的2倍。性創(chuàng)傷是盆底功能障礙內(nèi)科和外科治療結(jié)局的不良預(yù)后指標(biāo)。創(chuàng)傷經(jīng)歷也可能發(fā)生在醫(yī)療環(huán)境中。臨床醫(yī)生應(yīng)擴(kuò)大對創(chuàng)傷的定義，包括性、生育/醫(yī)療和情感創(chuàng)傷。鑒于盆底檢查的私密性，應(yīng)對所有患者進(jìn)行創(chuàng)傷知情照護(hù)，并在整個(gè)身體檢查過程中強(qiáng)調(diào)患者對身體的控制權(quán)和自主權(quán)。對于已知或有疑似創(chuàng)傷的患者，在開具額外測試（如ARM或排便造影）之前，考慮轉(zhuǎn)診給PFPT是合適的。
- 7.
多方面的治療方法：專業(yè)的盆底物理治療師使用多方面的方法，根據(jù)個(gè)體患者的需求進(jìn)行調(diào)整。工具和技術(shù)可能涉及患者教育、習(xí)慣訓(xùn)練、器械輔助生物反饋、非器械輔助生物反饋和肌肉骨骼療法。個(gè)體化的PFPT課程結(jié)合了生活方式的患者教育和使用工具。例如，蹲踞凳風(fēng)險(xiǎn)低，使用說明簡單，可以通過抬高雙腿和改善肛門直腸角來輔助排便。生物反饋是治療ODS的最佳實(shí)踐，其療效得到多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的支持。生物反饋被定義為一種調(diào)節(jié)性治療，其中通常未知的身體過程信息被轉(zhuǎn)換為簡單的視覺、聽覺或觸覺提示。可以使用各種形式的生物反饋（表面肌電圖、DRE、壓力傳感器、腹部或會陰超聲檢查，或簡單的視覺反饋，如鏡子）通過神經(jīng)肌肉再教育來提供結(jié)果。使用外部設(shè)備（如探頭）的生物反饋方法稱為“器械輔助”，而不使用設(shè)備的生物反饋稱為“非器械輔助”。選擇哪種類型的生物反饋或其他方式，最好由PFPT決定。文獻(xiàn)中沒有足夠的證據(jù)支持任何特定的生物反饋技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)用于ODS和后腔室脫垂。
- 8.
家庭設(shè)備的使用：在經(jīng)受過培訓(xùn)的PFPT進(jìn)行手法治療后顯示出獲益的患者，可能會受益于模擬治療的家庭設(shè)備。應(yīng)向患者提供高質(zhì)量的資源，以便在家中繼續(xù)練習(xí)物理治療，對于PFPT可及性有限的患者，也可以提供此選項(xiàng)。家庭設(shè)備和療法應(yīng)在由知識豐富的臨床醫(yī)生評估后推薦，并對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖褂媒逃＝ㄗh由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的提供者進(jìn)行內(nèi)部檢查，以選擇最適合患者需求的設(shè)備。有限的數(shù)據(jù)表明，用于家庭使用的生物反饋設(shè)備和療法可能對部分ODS患者有益。如果患者無法進(jìn)行內(nèi)部檢查或檢查結(jié)果有限，適當(dāng)?shù)脑\斷測試數(shù)據(jù)也可能為選擇提供信息。
- 9.
患者教育材料的特點(diǎn)：對患者教育“好”的內(nèi)容易于理解、包含圖形、簡潔、準(zhǔn)確（針對解剖、生理、程序和推薦），并且易于查找和分享。生活方式改變、行為矯正和習(xí)慣訓(xùn)練的教育也可用于在PFPT期間個(gè)體化患者護(hù)理。雖然未找到關(guān)于排便障礙患者的開源材料的專門研究，但在其他胃腸道疾病（如直腸脫垂和結(jié)直腸癌）患者群體中有相關(guān)研究。患者報(bào)告的挑戰(zhàn)包括尋找合適內(nèi)容、理解復(fù)雜語言以及對來源可靠性的擔(dān)憂。臨床醫(yī)生可能希望識別或創(chuàng)建與其實(shí)踐相關(guān)的、準(zhǔn)確、簡潔、易于獲取、閱讀水平適當(dāng)?shù)馁Y源，并主動指導(dǎo)患者使用這些材料。
- 10.
視頻教育材料的價(jià)值：關(guān)于使用視頻教育材料治療排便功能障礙的數(shù)據(jù)非常有限。一項(xiàng)針對兒童膀胱和腸道功能障礙的隨機(jī)試驗(yàn)證明，動畫培訓(xùn)視頻與標(biāo)準(zhǔn)尿路療法相比具有非劣效性。另一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)評估了在107名腸易激綜合征患者的治療計(jì)劃中添加視頻教育干預(yù)的益處，結(jié)果顯示與單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療相比，生活質(zhì)量和抑郁評分有顯著改善。大多數(shù)關(guān)于患者護(hù)理中視頻資源的研究都包括患者報(bào)告的結(jié)果，其突出主題是減少焦慮。最近的薈萃分析表明，在診斷程序前使用教育視頻可以減少患者焦慮并提高患者滿意度。由于開源平臺上有種類繁多、針對不同受眾的視頻資源，患者可能難以找到適合其需求的資源。希望為盆底疾病患者提供視頻教育材料的臨床醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)，具備以下特點(diǎn)的資源對他們的實(shí)踐最有幫助：包含準(zhǔn)確信息，清晰、簡明地回顧排便機(jī)制、盆底肌肉練習(xí)和一般解剖。
在可能存在也可能不導(dǎo)致排便癥狀的解剖異常患者中協(xié)調(diào)PFPT
直腸膨出/陰道后壁脫垂背景下的PFPT
- 11.
高張力/協(xié)同失調(diào)患者的術(shù)前PFPT：對于有陰道后壁脫垂、ODS癥狀以及盆底肌張力增高或協(xié)同失調(diào)的患者，應(yīng)在直腸膨出手術(shù)前進(jìn)行PFPT，以解決高張力和盆底協(xié)調(diào)性問題。盆底高張力（Pelvic Floor Hypertonicity, PFH）常與陰道后壁脫垂和協(xié)同失調(diào)共存。PFH患者的盆底物理治療可提高意識和本體感覺，改善肌肉松弛和彈性，并被證明對慢性疼痛和性交疼痛有效。此外，與盆底肌薄弱的患者相比，伴有PFH、協(xié)同失調(diào)和后部脫垂的患者從早期手術(shù)中獲益的可能性較小。推薦在考慮直腸膨出修復(fù)術(shù)前，先進(jìn)行PFPT治療PFH和協(xié)同失調(diào)。
- 12.
低張力患者的PFPT時(shí)機(jī)：對于有ODS癥狀、感覺有膨出物且需要手指輔助排便，同時(shí)伴有盆底肌張力降低的患者，可以在直腸膨出手術(shù)前或術(shù)后提供PFPT，以解決正確的排便機(jī)制。對于任何有直腸膨出的患者，在考慮手術(shù)前，應(yīng)考慮進(jìn)行PFPT以解決潛在的肌肉骨骼功能障礙。在一項(xiàng)關(guān)于盆底器官脫垂保守治療的Cochrane綜述更新中，PFPT使脫垂分期的改善幾率比不進(jìn)行PFPT增加了17%。在另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，PFPT改善了陰道后壁脫垂的測量結(jié)果以及排氣和大便失禁的癥狀。對于表現(xiàn)為盆底肌張力平均或降低的女性，可以在手術(shù)干預(yù)前或后進(jìn)行PFPT。
內(nèi)源性和外源性直腸脫垂背景下的PFPT
- 13.
外源性脫垂的處理：建議對外源性脫垂（完全脫垂） 進(jìn)行及時(shí)手術(shù)作為一線治療。對于術(shù)后仍有持續(xù)癥狀的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行PFPT。如果術(shù)前PFPT不延誤手術(shù)時(shí)間，也可以考慮。有外源性脫垂的患者很可能從手術(shù)干預(yù)中獲益。無論采用何種手術(shù)入路，外源性脫垂的手術(shù)干預(yù)都能改善患者的生活質(zhì)量。沒有明確證據(jù)支持術(shù)前PFPT的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)。未經(jīng)手術(shù)矯正，外源性直腸脫垂患者隨著時(shí)間的推移很可能發(fā)展出越來越嚴(yán)重的大便失禁。評估外源性直腸脫垂手術(shù)前后PFPT療效的研究表明，可改善肛門外括約肌功能和失禁癥狀，但不能改善肛門內(nèi)括約肌或靜息括約肌張力。盡管外源性直腸脫垂的手術(shù)矯正可改善患者生活質(zhì)量，并可預(yù)防或改善失禁癥狀，但手術(shù)并不能持續(xù)改善便秘或DD癥狀。一項(xiàng)回顧性研究表明，脫垂的減少并不能糾正測壓顯示的協(xié)同失調(diào)。在共識討論中認(rèn)為，與肌力差或缺失的患者相比，有顯著協(xié)同失調(diào)且括約肌和/或恥骨直腸肌張力保留的患者從術(shù)前PFPT中獲益的潛力更大。對于張力保留的患者，術(shù)前PFPT計(jì)劃所需的時(shí)間可能不會延遲手術(shù)。術(shù)后，持續(xù)的異常排便癥狀或提示持續(xù)存在肌肉骨骼功能障礙的檢查發(fā)現(xiàn)（失禁、排便不盡）應(yīng)促使考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行PFPT。
- 14.
高級別套疊的處理：對于有高級別內(nèi)套疊和ODS癥狀的患者，在考慮手術(shù)前應(yīng)提供PFPT。如果患者在完成初始PFPT計(jì)劃后癥狀持續(xù)存在并進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后也應(yīng)考慮進(jìn)行PFPT（“三明治”療法）。高級別內(nèi)套疊定義為套疊下降至肛管水平或以下（肛門內(nèi)，根據(jù)牛津直腸脫垂影像學(xué)分級為III–IV級），低級別套疊定義為下降至肛管近端的直腸內(nèi)（直腸內(nèi)，I–II級）。現(xiàn)有證據(jù)表明，在內(nèi)套疊情況下，無論級別高低，大多數(shù)患者都將受益于PFPT。然而，有研究未能證明高級別內(nèi)套疊患者能從盆底訓(xùn)練中顯著獲益。其他研究表明，對于未能通過PFPT和藥物治療實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的高級別內(nèi)套疊患者，手術(shù)可能有益。由于PFPT干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較低，并且無論是否手術(shù)都有獲益前景，因此建議在考慮高級別內(nèi)套疊手術(shù)前先提供PFPT。
- 15.
低級別套疊和孤立性直腸潰瘍綜合征的處理：有低級別內(nèi)套疊的患者和孤立性直腸潰瘍綜合征患者，應(yīng)由接受過腸道管理培訓(xùn)的治療師進(jìn)行PFPT治療。PFPT可與其他內(nèi)科治療方案結(jié)合。除非所有其他療法都失敗，否則強(qiáng)烈不鼓勵對這些患者進(jìn)行手術(shù)。有低級別內(nèi)套疊的患者可從PFPT中受益。少數(shù)研究按內(nèi)套疊級別對患者進(jìn)行分層，但那些分層的研究表明，與手術(shù)相比，PFPT對有低級別內(nèi)套疊的患者有更大的改善潛力。相反，有低級別內(nèi)套疊的患者，包括孤立性直腸潰瘍綜合征患者，似乎不能從手術(shù)干預(yù)中獲益。如果將手術(shù)作為所有其他選擇失敗后的最后手段，應(yīng)向患者說明手術(shù)的
