《Frontiers in Neurology》：Evolving care pathways for women with migraine in Italy: results from a national survey
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這篇來自意大利的全國性調查報告，揭示了女性偏頭痛患者診療面臨的挑戰（診斷延遲、跨專科協作不足、照護路徑不統一），并據此提出了覆蓋女性全生命周期（從青春期、育齡期、妊娠哺乳期到更年期乃至腫瘤治療等特殊情況）的、以神經科醫生（HCPs）為核心的、多學科（MDT）協作的優化照護框架。研究強調了強化醫療專業培訓、提升疾病公眾認知、并利用數字健康（如遠程醫療）工具保障照護連續性，對于改善這一沉重疾病負擔至關重要。
引言：亟待重視的女性偏頭痛負擔與破碎的診療現狀
偏頭痛是一種被嚴重低估且疾病負擔沉重的神經系統疾病。女性患病率是男性的三倍，且發作更嚴重、持續時間更長，對日常活動、工作出勤（出勤主義/缺勤）及生活質量造成廣泛負面影響。雌激素水平波動被認為是女性偏頭痛病理生理學的關鍵因素，這使得針對女性在初潮、妊娠、更年期等不同生命階段的診斷與管理更為復雜。在意大利，盡管女性承受著更大的疾病負擔，但其醫療照護卻遠非理想。診斷延遲、跨學科合作不足、照護連續性差、缺乏明確的社區醫療參照點以及全國范圍內診療路徑的異質性與不標準化，構成了當前的主要問題。許多女性甚至不確定應向何處尋求適當的醫療幫助，且對偏頭痛癥狀存在誤解，未能將其視為一種真正的疾病，這進一步加劇了就診延遲。
調查設計與參與者概況
為更廣泛地了解意大利醫療系統對女性偏頭痛的管理現狀，本研究基于前期德爾菲共識研究的結果，于2024年7月開展了一項全國性調查。調查共邀請了200位在頭痛領域有認證專長的醫療專業人士，最終獲得125份回復（回復率63%）。在提供了專業和地區信息的85位受訪者中，絕大多數（92%）是神經科醫生，其中81%擁有超過10年的偏頭痛管理經驗，67%在偏頭痛專科中心或醫院工作。受訪者覆蓋意大利13個地區，以北部為主（68.2%），中部和南部分別占12.9%和18.8%。
核心調查發現：從認識到實踐的挑戰與機遇
調查結果顯示，高達74.6%的受訪者同意女性偏頭痛患者不確定去哪里尋求合適的醫療照護。診斷過程普遍漫長：42.1%的受訪者表示，女性通常在癥狀出現5年以上才進行首次醫療評估；37.7%的受訪者認為，從首次就診到確診至少需要1年時間。在治療管理層面，當前的照護被廣泛評價為不足（75.4%受訪者同意），其特征是缺乏多學科協作（85.1%）、照護連續性差（76.1%）以及地域性醫療參照點不足（74.3%）。
盡管在實踐中，患者首次接觸的醫療專業人士通常是神經科醫生以外的其他專科醫生（如兒童的兒科醫生、青少年和月經性偏頭痛患者的全科醫生、妊娠/哺乳期或采取避孕治療女性的婦科醫生、接受腫瘤治療患者的腫瘤科醫生），但調查明確指出，從青春期開始，神經科醫生/頭痛專家應成為所有女性偏頭痛患者診療的核心參照人物，無論其年齡、合并癥或伴隨治療情況如何，并在必要時與婦科醫生、兒科醫生、腫瘤科醫生等其他專科緊密協作。
針對不同女性群體的優化照護路徑框架
基于調查結果，研究為不同生命階段和健康狀態的女性偏頭痛患者提出了具體的優化診療路徑框架。
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兒科與青少年患者：強調社會心理、行為和教育干預的重要性。應優先采用社會行為干預作為預防或減少發作的一線方法，若效果不足再結合藥物治療。需要深入調查可能誘發偏頭痛的社會因素，并將提高父母對偏頭痛及其癥狀的認知作為絕對優先事項。心理學家和精神病醫生的介入應視具體情況（如疑似壓力/焦慮或精神病理障礙）而定。優化的診療路徑應以兒科醫生或神經科醫生為第一聯系人，負責提高父母認知、調查社會誘因并啟動相應的干預措施。
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成年女性：需根據其特殊生理階段和醫療需求進行個體化管理。
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月經性偏頭痛：與月經周期相關的雌激素水平快速下降和前列腺素水平升高是關鍵的觸發機制。盡管治療策略與其他類型偏頭痛相似，但其發作往往更嚴重、對標準藥物反應較差，需要更有效的策略。調查建議，無論癥狀持續時間或嚴重程度如何，都應考慮將患者轉診給專科醫生。
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避孕治療：處方避孕藥時必須謹慎考慮偏頭痛，特別是是否伴有先兆。含有雌激素的配方在伴先兆的偏頭痛女性中應嚴格避免，因其會增加腦血管和心血管事件風險，應優先選擇僅含孕激素的避孕藥。絕大多數受訪者（96.0%）支持在避孕選擇前常規進行血栓形成風險評估，盡管當前指南并未普遍推薦此點。
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妊娠與哺乳期：應在首次婦科訪視時系統評估偏頭痛病史，并關注妊娠期新發偏頭痛。雖然可以使用某些安全的療法，但也需注意標準治療藥物潛在的胎兒不良影響。因此，應優先考慮針灸等非藥物方法。神經科醫生/頭痛專家的參與被認為是必要的。
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輔助生殖：鑒于激素水平的劇烈波動可能引發嚴重發作，應在啟動輔助生殖治療前仔細評估偏頭痛病史。受訪者鼓勵優先采用激素刺激更輕的替代方案，并將心理支持整合到照護中。但目前缺乏指導此類患者管理的具體證據和方案。
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更年期：圍絕經期女性偏頭痛患病率可能上升。激素替代療法（HRT）可能對偏頭痛管理有益，但使用雌激素基HRT需謹慎，因其可能增加缺血性卒中風險。因此，在開始HRT前必須全面評估偏頭痛病史，并采用個體化方案，考慮使用最低有效劑量的雌激素，或考慮植物雌激素和持續孕激素方案等替代選擇。絕經期或HRT期間新發偏頭痛均應得到調查。
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腫瘤治療：目前文獻缺乏關于在接受腫瘤治療的女性中應如何管理偏頭痛的指導。令人驚訝的是，乳腺癌女性的偏頭痛患病率高于一般女性人群。盡管抗癌治療可能加重偏頭痛，但只有局部放療被證實會影響頭痛負擔。鑒于雌激素波動對偏頭痛的明確影響，研究選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）如何影響腫瘤患者的偏頭痛發作頻率和強度具有臨床價值。調查建議，在接受腫瘤治療的患者中應加強對偏頭痛癥狀的監測，神經科醫生應與腫瘤醫生緊密合作。
針對成年女性的這六個場景，研究提出了一個綜合性的優化診療路徑框架，強調了個體化評估、風險考量、多學科協作（尤其是神經科醫生的核心作用）以及對特定療法（如針灸、輕激素方案）的考量。
改善女性偏頭痛管理的三大支柱策略
為系統改善女性偏頭痛的照護，受訪者提出了圍繞三大支柱的綜合性策略：
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確保照護連續性：建立頭痛專科中心/診所與社區醫療之間的共享照護模式，并通過專用數字平臺和遠程醫療等工具加強協作與信息交流。
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加強醫療專業人士培訓：在包括藥劑師、全科醫生、兒科醫生和專科醫生在內的所有相關醫療工作者中，推行關于偏頭痛的強制性、持續性的教育培訓，提升其診斷和治療能力。
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提升公眾疾病認知：利用社交媒體平臺、增加“頭痛意識日”活動、在藥房提供篩查問卷（如ID-Migraine問卷）等多種舉措，提高公眾對偏頭痛作為一種致殘性神經系統疾病的認識，減少污名化。為女性提供概述癥狀意義和患者旅程不同階段的宣傳冊也被認為非常有用。
神經科醫生的核心角色與多學科協作網絡
貫穿所有患者群體和生命階段的一個共同特征是神經科醫生/頭痛專家的中心角色。他們被視為確保準確診斷和適當干預的主要參照人物，并應與婦科醫生、兒科醫生、腫瘤科醫生等其他專科醫生建立多學科的、雙向的協作關系。這些專科醫生即使未接受過頭痛醫學的正式培訓，也應了解女性偏頭痛在頻率、臨床負擔和對生活質量影響方面的致殘性，以確保及時識別和適當轉診。尤其是在輔助生殖或合并腫瘤等復雜情況下，現有證據不足以定義明確的照護標準，神經科醫生更需與其他專科建立雙向合作，共享臨床專業知識并推動進一步研究。
結論與展望
本研究基于意大利醫療專業人士的視角，證實了建立針對女性偏頭痛的性別與年齡敏感型策略的迫切性，突出了與女性生理轉變及生命周期中多樣化醫療需求相關的臨床異質性。盡管目前缺乏針對輔助生殖、腫瘤合并癥等復雜場景的明確照護標準，但調查結果為構建覆蓋女性全生命周期的個體化、以神經科醫生為核心、多學科協作的優化照護框架提供了重要的專家意見基礎。這些概念性框架可作為支持討論、指導未來研究和照護規劃的探索性模型。未來努力應聚焦于完善和實施這些方法，并整合患者報告的結果和偏好，最終目標是減輕這一沉重疾病對女性健康與福祉的負擔。雖然調查以意大利為背景，但其揭示的診療障礙在歐洲其他醫療系統中也普遍存在，因此所提出的優先事項和照護框架可作為國際范圍內類似倡議的寶貴參考。
