《Frontiers in Oncology》：Evolving patterns of bladder cancer mortality in US adults: a two-decade analysis reveals persistent disparities despite overall progress (1999-2020)
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本研究通過分析美國疾控中心WONDER數據庫中1999年至2020年的全國性死亡數據，系統評估了美國成年人群膀胱癌死亡率的長期趨勢與人口學差異。研究利用Joinpoint回歸模型計算了年度百分比變化（APC）和平均年度百分比變化（AAPC），結果顯示總體死亡率呈下降趨勢，但在性別、種族/民族、城市化水平和地理區域方面存在顯著且持續的差異。成果揭示了醫療技術進步帶來的整體獲益與根深蒂固的健康不平等現象并存的復雜圖景，為制定精準的公共衛生干預策略提供了關鍵證據。
3.1 總體死亡率趨勢
在1999年至2020年間，美國共有319,229名25歲及以上成年人死于膀胱癌。總體年齡調整死亡率（AAMR）為每10萬人6.686例。Joinpoint回歸分析揭示了一個顯著的非線性下降趨勢（總體AAPC = -0.410%）。具體而言，死亡率在1999年至2010年間呈現緩慢上升趨勢（APC = 0.184%），隨后在2010年至2016年間逐漸下降（APC = -0.347%），并在2016年至2020年間出現顯著加速下降（APC = -2.118%）。
3.2 按性別分層的死亡率趨勢
男性膀胱癌死亡率（AAMR = 每10萬人11.574例）顯著高于女性（AAMR = 每10萬人3.382例），性別比約為3.4:1。兩性的死亡率均呈下降趨勢，但時間模式不同。男性死亡率在1999-2010年間上升（APC = 0.149%），2010-2016年間開始緩慢下降（APC = -0.598%），2016-2020年間快速下降（APC = -2.198%）。女性死亡率則在1999-2017年間呈緩慢下降（APC = -0.510%），隨后在2017-2020年間加速下降（APC = -3.130%）。這導致研究期間男女之間的絕對死亡率差距擴大。
3.3 按種族和民族分層的死亡率趨勢
白人群體記錄的死亡率最高（AAMR = 每10萬人7.003例），其次是西班牙裔或拉丁裔（5.544例），非裔美國人的記錄死亡率最低（5.482例）。但需注意，這種差異更可能反映了系統性的診斷和編碼偏倚，而非真實的生物學差異。所有種族/民族群體均呈現死亡率下降趨勢，但下降幅度差異很大。非裔美國人下降幅度最大（AAPC = -1.138%），而白人群體下降幅度最小（AAPC = -0.254%），其死亡率在2012-2016年間保持穩定，隨后在2016-2020年間快速下降。西班牙裔或拉丁裔的死亡率則相對穩定，整體呈輕微但不顯著的下降趨勢。
3.4 按城市化水平分層的死亡率趨勢
非大都市區居民的膀胱癌死亡率（AAMR = 每10萬人6.887例）高于大都市區居民（6.640例）。趨勢分析顯示，非大都市區呈現死亡率上升趨勢（AAPC = +0.269%），而大都市區則呈現下降趨勢（AAPC = -0.616%），這突顯了膀胱癌死亡率在城鄉之間的顯著地理差異，且差距在擴大。
3.5 按地區分層的死亡率趨勢
美國東北部地區的死亡率最高（AAMR = 每10萬人7.191例），其次是中西部（6.933例）、南部（6.478例）和西部（6.353例）。所有四個地區均呈現下降趨勢，其中東北部下降幅度最大（AAPC = -1.025%），而南部下降幅度最小且不顯著。
3.6 按州分層的死亡率趨勢
各州之間的膀胱癌死亡率存在顯著差異。緬因州死亡率最高（AAMR = 8.868），其次是佛蒙特州（8.229）、內華達州（7.983）等，這些州多位于東北部和西部。相反，夏威夷州死亡率最低（4.292），其次是猶他州（5.428）和密西西比州（5.676）。這些地理差異可能反映了醫療可及性、疾病診斷不足或死亡證明編碼實踐的差異。
3.7 按年齡分層的死亡率
膀胱癌死亡率隨年齡增長呈指數級上升。最年輕的年齡組（25-34歲）死亡率極低（AAMR = 0.032），而最年長的年齡組（≥85歲）死亡率高達76.791。研究期間，84.73%的膀胱癌死亡發生在65歲及以上人群中，凸顯了膀胱癌作為一種年齡相關疾病的特征。
4 討論
這項基于全國代表性數據的研究，系統揭示了1999年至2020年間美國成人膀胱癌死亡率的復雜演變軌跡。總體死亡率呈“緩慢上升-相對穩定-顯著下降”的三階段非線性模式。2016年后的加速下降很大程度上歸因于免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的引入和廣泛應用，這些療法通過阻斷腫瘤免疫逃逸機制，顯著改善了晚期膀胱癌患者的生存。然而，1999-2010年的輕微上升趨勢可能與人口老齡化以及吸煙致癌效應顯現的滯后性有關。
研究中揭示的持續性健康不平等現象尤為值得關注。顯著的性別差異（男女性別比3.4:1）超越了發病率差異，可能源于初級診療中的性別偏倚（如女性血尿易被誤診為尿路感染）、診斷延遲、腫瘤生物學差異以及治療接受度的不同。種族間的死亡率數據看似矛盾（白人記錄死亡率最高），但更可能反映了系統性編碼偏倚，即少數族裔，特別是非裔美國人，因醫療可及性差，其死亡更可能被歸因于并發癥而非膀胱癌本身，這被稱為“診斷稀釋效應”。
最令人擔憂的發現之一是城鄉差距。非大都市區不僅死亡率更高，而且趨勢相反（鄉村上升，城市下降），這反映了結構性不平等，包括專科醫生短缺、先進診療技術可及性差、醫療協調不足以及低手術量中心治療結果較差等多重因素。州級分析進一步支持了地理因素的重要性，東北部老齡化嚴重、鄉村地區廣袤的州死亡率最高。
年齡分層結果強調了膀胱癌的年齡相關性，絕大多數死亡發生在老年人群，這與年齡相關的DNA損傷積累、免疫衰老等生物學機制以及老年患者治療耐受性和方案選擇的復雜性有關。此外，約40%的患者死于家中，凸顯了家庭姑息護理和臨終關懷服務的重要性。
本研究存在一定局限性，包括死亡證明數據的編碼偏倚、領先時間偏倚、診斷強度變化的干擾，以及缺乏個體層面的風險因素和治療信息等。這些因素可能影響對真實趨勢和差異的解釋。
總之，過去二十年美國膀胱癌死亡率雖整體呈改善趨勢，但根深蒂固的健康不平等依然存在。未來的公共衛生干預和臨床實踐需采取精準化、個體化策略，特別關注高風險人群（鄉村居民、老年患者、特定種族群體）和地區，通過政策創新、資源重新分配和技術手段，努力消除這些不平等，以實現膀胱癌防控領域的健康公平目標。
