《Frontiers in Public Health》：Study on adolescents’ smoking intentions: the influence of peer smoking and the mediating roles of beliefs and attitudes toward smoking behavior
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本研究報告了同伴吸煙對青少年未來吸煙意愿的直接影響，并揭示了吸煙行為信念與態度在其中扮演的關鍵中介角色。通過結構方程模型（SEM）分析，研究量化了直接影響（占總效應71.7%）與間接效應（占28.3%）的比例，其中間接效應包含態度獨立中介與“信念-態度”鏈式中介兩條路徑。研究強調了在控煙干預中精準針對青少年的認知與情感因素進行干預，以有效削弱同伴負面影響的重要意義，為制定實證導向的青少年控煙策略提供了依據。
引言
在全球范圍內，吸煙每年導致超過800萬人死亡和2億傷殘調整生命年（DALYs）。在中國，15歲及以上人群吸煙率高達26.6%，吸煙者超過3億，每年因吸煙導致的死亡人數超過100萬。吸煙行為主要形成于青春期，在此階段開始吸煙會導致成年后更高的成癮率。因此，在青少年中實施控煙工作是降低成人吸煙率的關鍵策略。然而，數據顯示，全球青少年吸煙率控制形勢依然嚴峻。計劃行為理論（TPB）認為，行為意向是影響行為最直接的因素和最佳預測指標。因此，理解青少年的吸煙意愿及其影響因素，是未來控煙工作的重要組成部分。
先前研究表明，同伴吸煙是非吸煙者吸煙意愿的最強預測因素，其影響力甚至超過父母吸煙。根據社會學習理論，個體的吸煙意愿和行為可以通過觀察他人的吸煙行為而習得。信念是個體主觀認為采取某種行為會導致某種結果的可能性，而態度是個體對某種行為普遍而穩定的傾向或立場。在青少年群體中，非吸煙者可能將吸煙等危險行為視為獲得同伴接納的一種方式，從而改變其對吸煙行為的信念和態度。理性行為理論（TRA）和計劃行為理論（TPB）指出，吸煙態度直接影響吸煙意愿。為補充相關研究證據，實施精準的青少年控煙策略，本研究提出以下研究假設：(1) 同伴吸煙能直接影響青少年的吸煙意愿；(2) 吸煙行為態度在同伴吸煙與吸煙意愿的關系中起中介作用；(3) 吸煙行為信念和態度在同伴吸煙與吸煙意愿的關系中起鏈式中介作用。
材料與方法
研究設計
本研究采用分層整群隨機抽樣方法，在慈溪市選取了16所初高中，以班級為單位，對在校學生進行調查。根據公式計算，最小樣本量為3754人。實際共調查了4617名學生。
調查方法
調查在學校計算機房進行，學生通過瀏覽器獨立完成在線問卷，整個過程由調查員監督，測試時間約為30分鐘。
指標選擇
- 1.
基本信息：包括學校類型、性別、父母吸煙情況和煙草廣告暴露。這些均為已知的青少年吸煙意愿預測因素，在模型中作為控制變量。
- 2.
同伴吸煙：通過“你的親密朋友中有人吸煙嗎？”測量，回答“是”計1分，“否”計0分。
- 3.
吸煙行為信念：通過“你認為吸煙會讓年輕人看起來更有吸引力還是更沒有吸引力？”測量，采用3點計分（1=更無吸引力， 2=無差異， 3=更有吸引力），得分越高表示越認為吸煙能增加吸引力。
- 4.
吸煙行為態度：通過“你同意以下說法嗎：我覺得我可能會喜歡吸煙”測量，采用4點計分（1=非常不同意， 2=不同意， 3=同意， 4=非常同意），得分越高表示越可能持有享受吸煙的態度。
- 5.
未來吸煙意愿：通過“你認為自己在未來12個月內會使用任何煙草產品嗎？”測量，采用4點計分（1=肯定不會， 2=可能不會， 3=可能會， 4=肯定會），得分越高表示未來12個月內使用煙草產品的可能性越高。
質量控制與統計方法
剔除無效問卷后，共獲得4617份有效問卷。使用SPSS 25.0進行統計描述和相關分析。使用R 4.3.1的“lavaan”包，采用“WLSMV”估計方法和5000次Bootstrap抽樣，檢驗變量間的中介效應。模型擬合度通過比較擬合指數（CFI）、塔克-劉易斯指數（TLI）、近似誤差均方根（RMSEA）和標準化殘差均方根（SRMR）進行評估。統計顯著性水平設為α=0.05。
結果
描述性統計
在被調查的4617名學生中，男性2359人（51.1%），女性2258人（48.9%）。有592名學生（12.8%）報告有同伴吸煙。在吸煙行為信念方面，334人（7.2%）認為吸煙增加吸引力，2957人（64.0%）認為降低吸引力。在吸煙行為態度方面，3397人（73.6%）強烈不同意“可能會喜歡吸煙”。在未來12個月的吸煙意愿方面，4407人（95.5%）認為自己絕對不會使用煙草產品。
相關分析
相關分析顯示，同伴吸煙與吸煙行為信念（r=0.072， p<0.001）、吸煙行為態度（r=0.174， p<0.001）及未來吸煙意愿（r=0.190， p<0.001）均呈正相關。信念與態度（r=0.184）、態度與意愿（r=0.200）、信念與意愿（r=0.111）之間也存在顯著正相關。
中介效應分析
在控制了學校類型、性別、父母吸煙和煙草廣告暴露后，構建了鏈式中介模型。模型擬合良好：CFI=0.976， TLI=0.927， RMSEA=0.044， SRMR=0.031。路徑分析表明，同伴吸煙對青少年未來吸煙意愿的影響存在兩條路徑：
- •
路徑1（獨立中介）：同伴吸煙 → 吸煙行為態度 → 未來吸煙意愿。
- •
路徑2（鏈式中介）：同伴吸煙 → 吸煙行為信念 → 吸煙行為態度 → 未來吸煙意愿。
Bootstrap檢驗結果顯示，標準化總效應為0.233，其中標準化直接效應為0.167，占總效應的71.7%；標準化間接效應為0.066，占總效應的28.3%。在間接效應中，路徑1（態度獨立中介）的效應值為0.059，占25.3%；路徑2（“信念-態度”鏈式中介）的效應值為0.007，占3.0%。
討論
同伴吸煙對青少年吸煙意愿的直接影響
本研究發現，同伴吸煙能直接、正向地影響青少年的吸煙意愿，且直接效應占總效應的大部分（71.7%）。這與社會學習理論的觀點一致，青少年可以直接通過觀察和模仿同伴（特別是受歡迎或受崇拜的同伴）的行為來形成行為意向，而無需經歷復雜的認知過程。吸煙可能充當了進入某個社交圈子的“通行證”，直接模仿是尋求接納和歸屬感的有力信號。同時，計劃行為理論（TPB）也指出，感知的吸煙社會規范是誘發吸煙行為的關鍵環境因素，會通過影響行為意向來作用于行為。
吸煙行為態度在同伴吸煙與吸煙意愿間的部分中介作用
研究發現，吸煙行為態度起到了部分中介作用，占總效應的25.3%。這表明同伴吸煙不僅直接導致吸煙意愿，還可能通過改變青少年對吸煙本身的態度來間接影響其意愿。根據健康信念模型理論，感知在健康行為的形成和維持中起決定性作用。青少年看到許多同伴吸煙并未遭受即時負面后果，這會降低其對吸煙風險的感知，使其態度變得不那么負面。此外，看到同伴在吸煙時表現出享受、放松、更自信或更酷的樣子，非吸煙青少年可能會將這些積極的情感體驗與吸煙行為聯系起來，從而形成對吸煙更積極的態度。根據計劃行為理論，積極的吸煙態度直接影響吸煙意愿。
吸煙行為信念和態度的鏈式中介作用
研究進一步揭示了同伴吸煙影響從認知到情感再到行為意向的完整路徑。社會認知理論強調個人認知因素的作用。在本研究中，同伴吸煙可能首先影響了關于吸煙行為的信念。通過與吸煙同伴的互動，青少年可能接觸到關于吸煙的錯誤信息，導致非吸煙青少年對吸煙行為形成更積極的認知和評價。根據理性行為理論模型，態度是由信念及對信念結果的評價共同決定的。如果這些被同伴強化的吸煙信念的結果被個體評價為積極的，就會形成總體的積極態度，并最終預測行為意向。
局限性
本研究對吸煙行為信念的測量采用了簡化方法，僅通過一個問題進行評估，這可能低估了同伴吸煙對信念的廣泛影響。本研究為橫斷面調查，中介效應模型反映的是理論一致的路徑，而非因果關系。未來可進行縱向研究以驗證本研究結果。通過學生問卷收集的自我報告數據可能存在報告偏倚。
結論
本研究構建并驗證了一個鏈式中介模型，不僅證實了同伴吸煙對青少年吸煙意愿的影響存在，而且描繪了其如何起作用的清晰心理路線圖。同伴吸煙對青少年的影響通過兩條截然不同但又同時進行的路徑實現：一條是“快速通道”——基于模仿和規范壓力的、強有力的直接影響；另一條是“慢速通道”——基于認知的、通過改變信念和態度來起作用的、更為精細的影響。這一鏈式中介的發現對于設計精準的干預措施具有關鍵意義。如果想通過改變認知進行干預，僅宣傳“吸煙有害”可能過于籠統。相反，干預措施應精確針對同伴所強化的特定積極信念和態度，例如，通過角色扮演揭示吸煙并不真正“酷”，或提供更健康的社交方式。
