摘要

本研究是一項回顧性分析，旨在探索侵襲性復層黏液性癌（Invasive Stratified Mucin-producing Carcinoma, ISMC）的免疫組化特征和臨床病理特點。研究納入了來自山東省腫瘤醫院研究所的34例ISMC患者，并將其分為純ISMC和混合型ISMC（后者合并了其他病理類型的腫瘤細胞），同時也收集了70例HPV相關性宮頸腺癌（HPV-A ECA）和22例胃型腺癌（GAS）作為對照。通過對比分析發現，約47%的ISMC病例為純型，其臨床病理特征與混合型無明顯差異。與HPV-A UEA相比，ISMC患者的發病年齡更早（42.4±9.4歲 vs 48.7±10.2歲），腫瘤直徑更大（平均3.54 cm vs 2.30 cm），生物學行為更具侵襲性，表現為更深的間質浸潤、更高的淋巴血管間隙浸潤（LVSI）率（70.6% vs 35.7%）、更高的淋巴結轉移（LNM）率（41.2% vs 14.3%）以及更晚期的FIGO分期。在免疫組化方面，所有ISMC病例均顯示p16塊狀陽性、CK7陽性以及較高的Ki-67標記指數（平均71.8% ± 12%）。CK5/6、Pax-8、P40和P63在癌灶周邊和間質交界處呈局灶陽性。過碘酸希夫（Periodic acid–Schiff, PAS）染色顯示腫瘤細胞胞質內存在細胞內和細胞外黏液。該研究推薦將p16、CK7、CK5/6、P40、p63、Pax-8和PAS作為診斷ISMC的面板標記物。生存分析顯示，ISMC的無進展生存期（PFS）比HPV-A UEA更差，但優于胃型腺癌。

引言

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥，與人乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）感染密切相關。宮頸癌主要分為鱗狀細胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）和宮頸腺癌（Endocervical Adenocarcinoma, ECA）。近年來，ECA的發病率逐年上升。根據國際宮頸腺癌標準和分類（IECC）系統，ECA分為HPV相關性腺癌（HPV-A ECA）、HPV非依賴性腺癌（HPV-I ECA）等亞型。2016年，Lastra等人首次描述了侵襲性復層黏液性癌（ISMC），認為它是ECA的一種形態學變異，與其前體病變——復層黏液分泌性上皮內病變（Stratified Mucin-secreting Intraepithelial Lesion, SMILE）相似。ISMC在成分上具有高度變異性，可作為單一成分（純型）存在，也可與鱗狀細胞癌、腺癌或神經內分泌癌等其他類型混合（混合型）。既往研究表明，ISMC表現出更強的侵襲性，更易發生局部復發和遠處轉移，預后較差。然而，目前關于ISMC的研究樣本量均較小。因此，本研究對34例ISMC患者進行分析，以期更好地了解其臨床病理特征，為診斷和預后提供參考。

材料與方法

患者

本研究在山東省腫瘤醫院和研究所（山東第一醫科大學和山東省醫學科學院）進行。研究收集了2021年3月至2024年5月期間診斷為ISMC的34例患者，同時收集了70例HPV相關腺癌和22例胃型腺癌（GAS）作為對照。所有ISMC患者均接受了宮頸癌根治性手術。病例由兩位資深病理醫師在雙盲情況下診斷，存在分歧時由第三位有經驗的病理醫師協助。所有病例信息均從電子病歷系統獲取。根據國際婦產科聯盟（Federation of International Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期（第7版）進行臨床病理分期。腫瘤被分類為純型（ISMC部分占整個腫瘤的90%以上）或混合型（ISMC部分占整個腫瘤的10%至90%）。

免疫組化

所有手術切除標本均用10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋，制備3μm厚連續切片，進行蘇木精-伊紅（Hematoxylin–Eosin, HE）染色和免疫組化染色。免疫組化染色采用全自動免疫組化機（Roche, USA）和En Vision兩步法進行。使用的抗體包括Pax-8、p16、CK7、CK5/6、p40、p63、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、p53和Ki-67。特殊染色為PAS染色。結果判讀標準詳見原文。

HPV基因分型

采用實時定量聚合酶鏈反應（qRT-PCR）鑒定HPV亞型。

統計分析

連續變量（如年齡、腫瘤大小）采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行分析。分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。Kaplan-Meier曲線用于生存分析。p值<0.05被認為具有統計學顯著性。

結果

ISMC的臨床特征

共納入34例ISMC患者，平均發病年齡約為42歲（范圍：22-67歲）。其中16例（47%）為純ISMC，18例（53%）為混合型ISMC。在混合型中，7例混合了普通型宮頸腺癌（UEA），6例混合了鱗狀細胞癌（SCC），1例混合了神經內分泌癌，1例混合了黏液腺癌，1例同時混合了ISMC、UEA和SCC。腫瘤最大直徑范圍為1.1至6 cm，平均約3.5 cm。在HPV感染方面，26例（76.5%）患者檢測到HPV 18感染。34例ISMC中，32例（94.1%）為Silva模式C。淋巴血管間隙浸潤（LVSI）存在于24例患者（70.6%），淋巴結轉移（LNM）發生于14例患者（41.2%）。29例患者（85.3%）的腫瘤浸潤深度超過宮頸肌層深度的1/3。FIGO分期從IB1期到IVB期不等。詳細的臨床信息見文中表1和表2。

ISMC的免疫組化特征

所有腫瘤均顯示p16塊狀陽性、CK7陽性和PAS染色陽性。腫瘤的Ki-67指數在20%至90%之間（71.8%±12%，n=26）。除少數病例顯示邊界陽性外，CK5/6、P63、P40或Pax-8通常為陰性。所有腫瘤的ER和PR均為陰性（見表3）。

與HPV-A UEA臨床病理特征的比較

與HPV-A UEA患者相比，ISMC患者發病年齡更早（42.4±9.4歲 vs 48.7±10.2歲，p=0.003），平均腫瘤直徑更大（3.541±1.487 cm vs 2.303±1.499 cm，p<0.001）。ISMC浸潤宮頸肌層更深（p=0.006），LVSI（p<0.001）和LNM（p<0.001）發生率更高，FIGO分期更晚（p<0.001），Silva分期更差（p=0.002）。詳細比較見文中表4。

純型與混合型ISMC臨床病理特征的比較

純型ISMC在發病年齡、腫瘤大小、LVSI、LNM、FIGO分期或Silva模式方面與混合型ISMC相比均無顯著差異（p>0.05）（見表4）。

ISMC患者的生存信息

隨訪時間為3至45個月。3例患者失訪，其余患者中有7例在治療后發生腫瘤轉移。最常見的轉移部位是淋巴結系統轉移（6/7），包括盆腔、腹膜后、縱隔和鎖骨上淋巴結；其中2例患者出現陰道殘端復發。1例患者發生肺轉移。生存分析顯示，ISMC的預后比HPV-A UEA更差（p=0.0321），但優于胃型腺癌（p=0.0109）。

討論

復層黏液分泌性上皮內病變（SMILE）被認為起源于宮頸轉化區的儲備細胞，這些細胞是一種多能干細胞，可分化為鱗狀和柱狀細胞，是宮頸癌和癌前病變發生的主要細胞。世界衛生組織（WHO）在2020年將SMILE分類為HPV相關的宮頸原位腺癌。本研究中約76%的患者HPV18陽性，這與ISMC的HPV相關性一致。SMILE在形態上與高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和典型原位腺癌有重疊，但含有明顯的細胞內黏液，且不形成腺腔結構。ISMC以浸潤性、破壞性生長為特征，被認為是從SMILE發展而來。

自2016年定義以來，ISMC的形態學特征逐漸被明確。腫瘤細胞浸潤宮頸間質，形成復雜的柱狀上皮細胞巢，細胞核中度異型，可見核分裂象和凋亡小體。周邊細胞呈柵欄狀排列，不同數量的細胞內黏液呈復層分布，無明顯的腺體形成。由于ISMC常與宮頸腺癌或鱗癌共存，且在低分化時難以識別，因此在2020年ISMC實體被認識之前，病例常被誤診為腺鱗癌。本研究的免疫組化結果顯示，ISMC具有p16塊狀陽性、CK7陽性、PAS染色顯示豐富黏液、Ki-67指數高、ER/PR陰性、p53多為野生型等特征。P40和p63多為陰性或僅局部陽性。Pax-8在黏液性癌如ISMC中不表達。細胞角蛋白5/6（CK5/6）主要在鱗狀上皮表達，在純ISMC中為陰性，但在混合鱗癌的ISMC中，鱗癌細胞局部可呈陽性。本文推薦使用包含p16、CK7、CK5/6、P40、p63、Pax-8和PAS染色的診斷面板來鑒別ISMC與腺鱗癌、黏液腺癌、腺樣基底細胞癌、漿液性癌和子宮內膜癌。

近半數ISMC為混合型，最常見的混合類型是UEA、SCC和黏液腺癌。因其混合形態，有研究者認為它是腺鱗癌的一種變體。據先前研究，ISMC約占ECA的10%。

SMILE和ISMC被認為都起源于轉化區的儲備細胞。研究表明，ISMC可不同程度地表達與儲備細胞相關的干性標志物（如SOX2）。在上皮-間質轉化（Epithelial–Mesenchymal Transition, EMT）過程中，ISMC高表達Snail和Twist等EMT相關轉錄因子，這可能導致其更具侵襲性的生物學行為和更差的預后，包括更晚的FIGO分期、更高的LNM率和Silva C模式。

本研究發現，ISMC患者的平均發病年齡比HPV-A UEA患者早約3.5歲。雖然之前有研究提示純型ISMC腫瘤比混合型更大、惡性程度更高，但本研究結果與Yao等人的研究一致，未發現純型與混合型在臨床病理特征上有顯著差異，這可能需要更大樣本量的研究來證實。

總體而言，ISMC表現出比HPV-A UEA更大的腫瘤直徑、更早的發病年齡、更高的LVSI和LNM發生率。絕大多數ISMC病例表現為Silva C模式，凸顯了其高侵襲性和不良預后。在結直腸中，ISMC被視為高級別癌，可進展為印戒細胞癌。ISMC比UEA和SCC表現出更具侵襲性的生物學行為和更差的預后，更易發生淋巴結和遠處轉移，特別是肺轉移。

既往研究顯示，ISMC存在STK11、MET、FANCA、PALB2、PIK3CA、ERBB2、TP53和PTEN等多個基因的可能致病性突變。STK11突變與較差的臨床結局相關，并常見于侵襲性行為的胃型腺癌中。PIK3CA和STK11基因的失活突變可激活PI3K/AKT/mTOR信號通路，因此mTOR抑制劑可能是攜帶此類突變的ISMC患者的重要治療選擇。Zammataro等人的研究表明，使用PIK3CA抑制劑可顯著減少小鼠的宮頸癌病變，提示靶向治療可能適用于PIK3CA突變的ISMC患者。

先前研究報告，62.5%至100%的ISMC患者存在PD-L1陽性（聯合陽性分數CPS≥1）。這表明PD-L1過表達可能在ISMC的侵襲性行為中起作用，并與較差的預后相關。鑒于抗PD-1抑制劑帕博利珠單抗已被批準用于治療FDA驗證的PD-L1陽性（CPS≥1）的晚期宮頸癌患者，ISMC患者可能從PD-1/PD-L1免疫治療中獲益。Cho等人的研究發現，ISMC的預后比HPV-A UEA差，但優于HPV-I ECA（包括透明細胞腺癌和胃型腺癌），這與本研究結果一致。此外，Feng等人對8個ISMC樣本進行了全外顯子組測序基因組分析。所有樣本均顯示低腫瘤突變負荷（TMB）并被歸類為微衛星穩定（MSS）。值得注意的是，MUC4突變被發現是純型ISMC特有的，而DMD和DMKN突變則在混合型ISMC中占主導。

本研究為單中心研究，樣本量較小，可能存在選擇偏倚和信息偏倚。此外，研究覆蓋的時間段較長，臨床指南和技術已發生變化，可能引入了潛在的混雜變量。未來需要進行多中心、大規模的前瞻性研究來確認這些發現的可靠性和普遍性。

結論

混合型ISMC的患病率與純型相似，但其侵襲性強于HPV-A UEA，導致預后更差。免疫組化分析顯示P16塊狀陽性、CK7和PAS染色陽性，以及高Ki-67指數。此外，CK5/6、Pax-8、P40和P63在癌灶的周邊和間質交界處呈局灶陽性。未來的大樣本量研究和遺傳學分析對于增進我們的理解并改善患者預后至關重要。