在全球范圍內(nèi)，乳腺癌依然是女性中最常被診斷的癌癥，每八個癌癥病例中就有一個是乳腺癌。隨著早期檢測和治療手段的進步，患者的五年生存率已顯著提升，尤其是在美國達到了90%。然而，在漫長且復(fù)雜的治療與康復(fù)過程中，患者的生活質(zhì)量面臨著巨大挑戰(zhàn)。對于占比約80%的激素受體陽性乳腺癌患者，芳香化酶抑制劑(AI)是標準的輔助內(nèi)分泌治療方案。但約有46%的患者會遭受一系列肌肉骨骼癥狀的困擾，這被稱為“芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)的肌肉骨骼綜合征(AIMSS)”，它不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致治療依從性下降。在這一背景下，規(guī)律的體力活動(PA)被證實能帶來多重益處：改善總生存期和疾病特異性生存期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，緩解癌癥相關(guān)疲勞，并提升整體生活質(zhì)量。盡管證據(jù)明確，但在真實的腫瘤臨床實踐中，體力活動的推廣與整合卻舉步維艱。這背后涉及患者個體、社會環(huán)境以及醫(yī)療組織等多層面的復(fù)雜障礙。此前的研究往往只關(guān)注患者或醫(yī)療專業(yè)人員單方面的視角，缺乏一個整合的分析框架來理解雙方互動中的動態(tài)機制。為了解決這一研究空白，一項題為《Barriers and enablers to integrating physical activity in breast cancer care: A qualitative study using the TDF and COM-B model》的研究應(yīng)運而生，并發(fā)表在《Supportive Care in Cancer》期刊上。

這項研究旨在識別影響體力活動整合至絕經(jīng)后、激素受體陽性乳腺癌患者護理路徑中的行為決定因素。為了系統(tǒng)、深入地探究這些因素，研究人員采用了理論領(lǐng)域框架(TDF)和能力、機會、動機-行為(COM-B)模型作為核心的理論基礎(chǔ)和研究框架。研究設(shè)計為一項質(zhì)性研究，嚴格遵守了定性研究報告統(tǒng)一標準(COREQ)。研究團隊在法國的兩家大學(xué)醫(yī)院的婦科外科部門招募了參與者，共計34名，其中包括16名符合條件的患者和18名從事乳腺癌護理的醫(yī)療專業(yè)人員�；颊呤峭ㄟ^有目的抽樣法招募的，以確保年齡、臨床狀況和體力活動史等方面的最大變異。醫(yī)療專業(yè)人員則來自多個科室，包括運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護士長、高級執(zhí)業(yè)護士(APN)、物理治療師、適應(yīng)體育活動教練和護理協(xié)調(diào)員，以獲取多樣化的專業(yè)視角。數(shù)據(jù)收集主要通過半結(jié)構(gòu)化訪談完成，并持續(xù)進行直至達到數(shù)據(jù)飽和。訪談內(nèi)容基于TDF的14個領(lǐng)域設(shè)計，以確保全面覆蓋行為改變的可能影響因素。所有訪談均在獲得知情同意后進行錄音，并逐字轉(zhuǎn)錄為文本。數(shù)據(jù)分析采用了結(jié)合演繹與歸納的混合方法：首先使用TDF的14個領(lǐng)域?qū)��?shù)據(jù)進行演繹編碼；然后將這些編碼歸類到COM-B模型的六個組件中；最后進行歸納式主題分析，以捕捉理論框架之外的微妙見解。數(shù)據(jù)分析過程借助了NVivo? 15軟件。

研究結(jié)果涵蓋了四個主要主題，并詳細映射到COM-B模型和TDF領(lǐng)域，具體如下：

研究共納入34名參與者，包括16名患者和18名醫(yī)療專業(yè)人員�；颊吣挲g在48至72歲之間，平均60歲，接受的治療方案各異。醫(yī)療專業(yè)人員則涵蓋了乳腺癌護理中涉及的廣泛學(xué)科，其臨床經(jīng)驗從1年到20年不等，體現(xiàn)了專業(yè)背景的多樣性。

主題分析識別出四個主要主題，其中兩個涉及患者的個體因素（對體力活動的抵抗決定因素、患者參與體力活動的決定因素），另外兩個反映了醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的組織動態(tài)（護理路徑的重構(gòu)、數(shù)字工具的未充分利用）。這四個主題共細分為十三個子主題。這些主題隨后被映射到COM-B模型的六個組件和TDF的十一個領(lǐng)域，以識別所涉及的行為決定因素。在COM-B組件中，心理能力、反思性動機、物理機會和社會機會在分析中尤為突出。

對參與者訪談的詳細分析，使得這些理論上的決定因素得以轉(zhuǎn)化為具體的障礙和促進因素。每個子主題都對應(yīng)著具體的障礙與促進因素，這為理解影響體力活動的因素提供了更深入的認識，并為識別潛在的干預(yù)功能奠定了基礎(chǔ)。

多項障礙限制了體力活動在護理路徑中的整合。許多患者將其視為在已經(jīng)要求很高的身心環(huán)境下的額外負擔。誤解（如將體力活動等同于劇烈運動）以及對益處的有限認知強化了這種觀念。疲勞、對過度勞累的恐懼以及身體的脆弱感進一步阻礙了參與。從有監(jiān)督的活動轉(zhuǎn)向自主練習(xí)通常是一個關(guān)鍵階段，患者在監(jiān)督課程結(jié)束后常報告失去結(jié)構(gòu)、動力或信心。在傳統(tǒng)健身環(huán)境中感到孤立或不適也很常見。

多個促進因素支持著體力活動的參與，包括愉悅感、幸福感、身體重連以及賦權(quán)感。量身定制的、易于獲取的活動形式和個人化指導(dǎo)有助于培養(yǎng)自主性。即使是輕松的日常活動也有助于維持堅持性。積極的經(jīng)驗激勵患者成為同伴支持者，她們出于真誠分享旅程和幫助他人的愿望。有趣、社交化的形式，如集體散步或游戲，通過減少與努力相關(guān)的障礙并通過同伴互動增強動機，促進了參與度，特別是在久坐的患者中。

患者和醫(yī)療專業(yè)人員都表示有興趣在護理路徑早期實施結(jié)構(gòu)化的體力活動評估。從醫(yī)療專業(yè)人員的角度來看，早期引入體力活動有助于提高治療耐受性，并更順利地融入日常生活。然而，在整合模式上出現(xiàn)了分歧：雖然一些專業(yè)人士對系統(tǒng)性處方的潛在弊端表示擔憂，但許多患者主張應(yīng)將體力活動視為護理的基本組成部分，堪比藥物治療。

在組織層面，早期識別需求和實施結(jié)構(gòu)化、階梯式的支持是關(guān)鍵。高級執(zhí)業(yè)護士(APN)的角色是協(xié)調(diào)、患者教育以及轉(zhuǎn)介至適應(yīng)項目的戰(zhàn)略杠桿。這個新興角色也被視為培訓(xùn)醫(yī)療專業(yè)人員、共同制定目標和確保持續(xù)支持的資源。兩個群體都報告了對可獲取信息、培訓(xùn)和結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)的強烈需求。醫(yī)療專業(yè)人員強調(diào)缺乏用于處方和支持體力活動的實用工具，而患者則希望在整個護理過程中獲得清晰、易于理解的信息。

體力活動的長期整合受到醫(yī)院與社區(qū)環(huán)境間協(xié)調(diào)不足、現(xiàn)有資源可見性有限以及數(shù)字工具未充分利用的阻礙�；颊吆歪t(yī)療專業(yè)人員都建議發(fā)展結(jié)合人力支持和數(shù)字工具的混合方法，以實現(xiàn)個性化、非評判性的隨訪，并促進體力活動可持續(xù)地融入日常生活。

在討論和結(jié)論部分，研究強調(diào)了幾個關(guān)鍵點。首先，患者接收的體力活動信息常被認為不完整、不貼切或脫離其實際體驗，對疼痛加劇、疲勞或過度勞累的疾病特異性恐懼也嚴重影響參與。因此，需要結(jié)合準確信息與幫助患者調(diào)整努力、解讀身體信號、重獲身體信心的教育策略。其次，醫(yī)療專業(yè)人員的主要障礙在于缺乏實踐培訓(xùn)，包括如何處方、向誰轉(zhuǎn)介以及使用何種工具，這突顯了對簡單轉(zhuǎn)介協(xié)議、針對性培訓(xùn)以及從護理伊始就將體力活動評估系統(tǒng)整合入醫(yī)療記錄的需求。再者，患者參與體力活動的關(guān)鍵促進因素包括對運動的享受、對進步的認可、個體化目標設(shè)定以及社會支持（特別是同伴支持）。研究還指出了體力活動在身份重建層面的意義，即幫助患者在經(jīng)歷癌癥磨難后重新與有意義的自我連接，恢復(fù)生活的連續(xù)性。

組織層面，研究揭示了碎片化的協(xié)調(diào)、缺失的系統(tǒng)性體力活動評估以及有限的資源可見性等障礙。一個值得注意的發(fā)現(xiàn)是，臨床醫(yī)生常常對正式化其體力活動建議猶豫不決，并非質(zhì)疑其相關(guān)性，而是擔心結(jié)構(gòu)化處方會被視為專斷或說教，這反映了運動腫瘤學(xué)文獻中少有關(guān)注的倫理考量。相比之下，許多患者視體力活動為與藥物治療同等重要的醫(yī)療組成部分。有效的促進因素包括有明確的負責人（如APN）、可獲得結(jié)構(gòu)化資源以及創(chuàng)建共享工具。研究還識別出患者體力活動軌跡中的幾個關(guān)鍵挑戰(zhàn)時刻，特別是從有監(jiān)督到獨立實踐的過渡期，動機、自信和方向感的顯著下降表明這是一個關(guān)鍵的行為轉(zhuǎn)變期。

為了支持這些交織的個體與組織轉(zhuǎn)變，研究引入了Meleis的過渡理論和Gottlieb的優(yōu)勢為本護理(SBN)理論。Meleis的理論為理解和支持這些轉(zhuǎn)變過程提供了具體指導(dǎo)，而高級執(zhí)業(yè)護士(APN)在其中扮演著關(guān)鍵角色，通過調(diào)整干預(yù)以適應(yīng)患者不斷變化的需求，并加強跨專業(yè)協(xié)作。優(yōu)勢為本護理則提供了一個結(jié)構(gòu)化框架，強調(diào)資源動員和護理中的關(guān)系投入，支持患者賦權(quán)和長期行為改變。

此外，研究探討了數(shù)字工具在促進體力活動中的作用�；颊咝枰�簡單、直觀、易獲取的工具來支持理解和參與。盡管數(shù)字健康工具在癌癥護理中的益處有據(jù)可查，但其在臨床實踐中仍未得到充分利用，原因包括機構(gòu)整合有限和現(xiàn)有資源可見性低。數(shù)字素養(yǎng)，尤其是對年長患者，可能構(gòu)成障礙，但研究表明，當工具易于使用并伴有適當支持時，年齡本身并非限制因素。有效的關(guān)鍵在于與患者共同設(shè)計內(nèi)容、靈活使用，并將其整合入關(guān)懷性的治療關(guān)系中，數(shù)字工具應(yīng)被視為強化患者參與和支持臨床實踐的補充性支持，而非獨立設(shè)備。

最后，本研究通過將患者和醫(yī)療專業(yè)人員的視角統(tǒng)一于TDF-COM-B行為框架內(nèi)，彌補了現(xiàn)有文獻的空白。這種整合方法超越了障礙與促進因素的一般性描述，識別出了與臨床實踐直接相關(guān)的操作杠桿。Meleis和Gottlieb的護理理論進一步豐富了這一視角，引入了護理的動態(tài)維度，并指導(dǎo)醫(yī)療專業(yè)人員采取支持性、共同建構(gòu)和協(xié)調(diào)的立場。這些要素共同為設(shè)計目標明確、相關(guān)且可推廣的干預(yù)措施奠定了堅實基礎(chǔ)，這些干預(yù)可由行為改變輪和APEASE標準（可接受性、可行性、有效性/成本效益、可負擔性、安全性和公平性）指導(dǎo)。

該研究也存在一些局限性，包括僅在兩個醫(yī)院場所進行、參與者主要為醫(yī)院背景，未來研究需評估結(jié)論在其他環(huán)境和人群中的可轉(zhuǎn)移性。此外，自我報告可能受到社會期望或回憶偏差的影響，盡管采取了協(xié)作編碼和主題三角驗證，但仍無法完全排除解釋偏差。盡管如此，參與者背景的多樣性和數(shù)據(jù)的豐富性使得識別支持適應(yīng)體力活動整合入護理路徑的具體、多維杠桿成為可能。

總之，這項質(zhì)性研究為發(fā)展既扎根理論又適應(yīng)臨床實踐現(xiàn)實的可持續(xù)實施策略奠定了反思基礎(chǔ)。研究結(jié)果也強調(diào)了高級執(zhí)業(yè)護士(APN)在支持協(xié)調(diào)和以患者為中心護理中的戰(zhàn)略作用。通過優(yōu)勢為本和伙伴關(guān)系導(dǎo)向的視角重新思考體力活動，為支持患者參與、強化決策自主權(quán)以及將體力活動可持續(xù)地確立為護理中完全公認的組成部分開辟了切實可行的途徑。