A族鏈球菌（Group A Streptococcus, GAS），亦稱化膿性鏈球菌（Streptococcus pyogenes），是兒童急性細(xì)菌性咽炎的主要病原體。它不僅能引起非侵襲性疾病（如GAS咽炎），還可導(dǎo)致侵襲性感染及非化膿性后遺癥，如急性風(fēng)濕熱（acute rheumatic fever, ARF）及其繼發(fā)的風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease, RHD）。在全球范圍內(nèi)，ARF和RHD仍是中低收入國(guó)家面臨的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。據(jù)估計(jì)，全球5-14歲兒童每年發(fā)生約2.886億例GAS咽炎。在歷史上高發(fā)病率且醫(yī)療資源有限的地區(qū)，ARF的合并患病率約為每1000人18.4例。2021年，全球RHD的年估計(jì)新發(fā)病例為385萬(wàn)例，且死亡率相對(duì)較高，每年約有千分之7.5的患者死亡。這些數(shù)據(jù)凸顯了早期干預(yù)以預(yù)防GAS感染及其嚴(yán)重后果的重要性。

近年來，英國(guó)及其他歐洲國(guó)家GAS感染病例的增加引發(fā)了全球關(guān)注。在中國(guó)，對(duì)GAS咽炎臨床管理的重視程度亦在提升，相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量顯著增長(zhǎng)。然而，該疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)化面臨諸多挑戰(zhàn)。首要挑戰(zhàn)在于GAS咽炎與病毒性咽炎的臨床表現(xiàn)極為相似，難以可靠區(qū)分，但兩者的治療策略截然不同。此外，中國(guó)GAS咽炎及猩紅熱的臨床診斷常伴有不規(guī)范性，尤其在皮疹表現(xiàn)不典型的病例中，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程或病原學(xué)檢測(cè)可能導(dǎo)致誤診或漏診風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物選擇原則（如中國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率）的認(rèn)識(shí)不足，可能顯著影響治療效果，甚至間接增加ARF風(fēng)險(xiǎn)。而且，輔助檢查[如快速抗原檢測(cè)（rapid antigen detection test, RADT）和咽拭子培養(yǎng)]及臨床評(píng)分系統(tǒng)（如Centor和McIsaac評(píng)分）在中國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健體系中應(yīng)用并不廣泛，這可能導(dǎo)致過度治療或治療不足。

盡管針對(duì)GAS咽炎的診斷、抗生素選擇及療程已有明確的國(guó)際指南，但研究表明臨床依從性并不理想。截至目前，中國(guó)尚未開展相關(guān)研究。本研究旨在通過調(diào)查中國(guó)廣東省深圳市臨床醫(yī)生對(duì)兒童GAS咽炎診療的知識(shí)、態(tài)度及實(shí)踐（knowledge, attitudes and practices, KAP）現(xiàn)狀及其影響因素，為提升GAS咽炎指南依從性、促進(jìn)高質(zhì)量診療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

本研究為一項(xiàng)橫斷面研究。研究地點(diǎn)選在深圳市，因其是中國(guó)發(fā)展最快的城市之一，也是GAS研究的重要中心。該市15.1%的居民為兒童，人口流動(dòng)性大，其三級(jí)醫(yī)療體系存在優(yōu)質(zhì)資源集中與基層需求旺盛之間的差異，且當(dāng)?shù)貪駸釟夂驅(qū)е卵恃装l(fā)病率相對(duì)較高。

研究對(duì)象為2025年2月23日至25日期間，在深圳市從事臨床工作的醫(yī)生。通過在線問卷收集數(shù)據(jù)。考慮到20%的無(wú)效問卷率，樣本量設(shè)定為量表?xiàng)l目數(shù)的5-10倍。最終問卷包含12個(gè)KAP條目和6個(gè)人口學(xué)條目，計(jì)算得到所需有效問卷為225份。

問卷設(shè)計(jì)基于相關(guān)國(guó)際文獻(xiàn)和KAP理論模型。通過兩輪德爾菲法（Delphi）咨詢了7位具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、碩士及以上學(xué)歷的GAS咽炎領(lǐng)域?qū)＜遥瑢?duì)初始量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選和優(yōu)化，確保了問卷的內(nèi)容效度。隨后進(jìn)行了小規(guī)模預(yù)調(diào)查，最終問卷包含知識(shí)維度（4個(gè)是非題）、態(tài)度維度（4個(gè)5點(diǎn)李克特量表題）和實(shí)踐維度（4個(gè)單選題/多選題），并計(jì)算各維度得分（實(shí)際得分/滿分×100%）。

調(diào)查通過問卷星平臺(tái)在深圳醫(yī)生微信群中發(fā)放邀請(qǐng)。數(shù)據(jù)采用WPS Office和SPSS Statistics 22.0進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分比表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析（ANOVA）比較不同人口學(xué)特征組間的KAP得分差異。采用皮爾遜相關(guān)分析評(píng)估KAP得分間的相關(guān)性。通過單因素分析篩選潛在預(yù)測(cè)因子，再采用多元線性回歸分析確定與KAP得分獨(dú)立相關(guān)的因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為p < 0.05。

為補(bǔ)充調(diào)查結(jié)果，本研究還對(duì)深圳市兒童醫(yī)院2021年12月和2024年12月門診RADT陽(yáng)性患兒的電子病歷進(jìn)行了回顧性分析，以評(píng)估抗生素處方模式。

共收集問卷228份，排除38份不符合標(biāo)準(zhǔn)的問卷后，獲得190份有效問卷（有效率83.3%）。參與者中，女性占65.3%，80%年齡在30-50歲之間，59.5%擁有碩士及以上學(xué)歷，56.3%擁有超過10年工作經(jīng)驗(yàn)，79.5%在三級(jí)醫(yī)院工作。

知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐維度的平均得分分別為7.48±1.09（93.5%）、16.34±2.98（81.7%）和6.46±0.86（80.8%）。在知識(shí)維度，8.4%的受訪者對(duì)兒童GAS咽炎的主要癥狀和體征了解不足，14.7%對(duì)診斷性檢查了解不足，8.4%對(duì)抗生素選擇了解不足，20%對(duì)抗菌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程不熟悉。在態(tài)度維度，僅33.2%的受訪者強(qiáng)烈贊同在評(píng)估疑似細(xì)菌性咽炎患兒時(shí)使用評(píng)分系統(tǒng)，38.9%強(qiáng)烈贊同在快速抗原檢測(cè)陰性時(shí)進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)。在實(shí)踐維度，53.2%的受訪者傾向于將抗鏈球菌溶血素O（antistreptolysin O, ASO）等抗體檢測(cè)作為兒童GAS咽炎的輔助診斷工具。20名受訪者（占總受訪者6.3%）傾向于將大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素、阿奇霉素）作為一線抗菌治療藥物，其中三分之二認(rèn)為其主要原因是此類藥物耐藥風(fēng)險(xiǎn)較低。

指南/專家共識(shí)的接觸情況是知識(shí)和實(shí)踐得分的顯著影響因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和工作年限也是影響這兩個(gè)得分的主要因素。多元線性回歸分析顯示，接觸指南對(duì)知識(shí)得分有正向預(yù)測(cè)作用，可解釋模型25.6%的方差。擁有超過20年工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，其實(shí)踐得分顯著高于擁有4-5年、6-10年及11-20年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，工作年限因素解釋了實(shí)踐得分模型6.7%的方差。態(tài)度得分未發(fā)現(xiàn)顯著的人口學(xué)影響因素。

知識(shí)得分與態(tài)度得分、實(shí)踐得分均呈顯著正相關(guān)。態(tài)度得分與實(shí)踐得分之間無(wú)顯著相關(guān)性。深圳兒童醫(yī)院（一家兒科專科醫(yī)院）的醫(yī)生在態(tài)度和實(shí)踐得分上，顯著高于其他三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)生。

受訪者選擇治療兒童GAS咽炎的抗菌藥物時(shí)，考慮的影響因素包括：傾向于經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（81.1%）、臨床療效（82.6%）、耐藥性發(fā)展傾向低（61.6%）、給藥頻率低或療程短（52.1%）、醫(yī)院抗菌藥物目錄限制（50.0%）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕（48.4%）、醫(yī)保報(bào)銷政策（46.3%）、無(wú)需皮試（36.8%）以及家長(zhǎng)對(duì)特定抗生素的要求（9.5%）。在偏好大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的受訪者中，超過一半（58.3%）將耐藥性發(fā)展傾向低列為主要影響因素。

回顧性分析顯示，在RADT陽(yáng)性咽炎病例中，頭孢菌素類是最常用的處方抗生素，占63.0%，其中第一代頭孢菌素頭孢羥氨芐占37.6%。青霉素類藥物占32.0%，主要為阿莫西林克拉維酸鉀（30.0%），阿莫西林占2.0%。其余5.0%為大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類。

大多數(shù)受訪者（55.3%）強(qiáng)烈贊同GAS疫苗接種對(duì)預(yù)防和控制GAS咽炎具有顯著益處。絕大多數(shù)受訪者（67.4%）接觸過相關(guān)指南和專家共識(shí)。僅2.6%的臨床醫(yī)生對(duì)GAS咽部攜帶狀態(tài)的定義選擇錯(cuò)誤。受訪者對(duì)兒童GAS咽炎病例普遍傾向于扁桃體保留而非切除。

急性咽炎是兒童最常見的感染性疾病，GAS引起了約20-30%的兒童咽炎病例，發(fā)病率在學(xué)齡期（尤其是7-8歲）達(dá)到高峰。典型表現(xiàn)為急性起病、高熱、咽痛、吞咽痛，伴有全身癥狀，體格檢查可見咽部充血、扁桃體滲出物、腭部瘀點(diǎn)、頸部淋巴結(jié)腫大等。然而，3歲以下兒童少見典型表現(xiàn)。診斷需結(jié)合病史、體格檢查，并可使用臨床預(yù)測(cè)工具（如Centor和McIsaac評(píng)分）進(jìn)行初步篩查，確診依賴于RADT、咽拭子培養(yǎng)等病原學(xué)確認(rèn)。為期10天的青霉素類藥物療程是預(yù)防ARF和RHD的一線治療方案，青霉素過敏者可考慮選用頭孢菌素。世界衛(wèi)生組織及多國(guó)指南均明確將GAS咽炎列為需標(biāo)準(zhǔn)化抗菌治療的疾病。

本研究參與者對(duì)兒童GAS咽炎管理的知識(shí)水平較高，并對(duì)疫苗預(yù)防策略持有積極態(tài)度，這可能與近年來全國(guó)范圍內(nèi)推廣相關(guān)指南/專家共識(shí)以及深圳作為中國(guó)GAS研究中心的地理優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

然而，將積極態(tài)度轉(zhuǎn)化為規(guī)范實(shí)踐的效率有待提高，兩者得分無(wú)顯著相關(guān)性。這種轉(zhuǎn)化可能受到外部因素制約，例如決策時(shí)過度依賴臨床經(jīng)驗(yàn)、患者異質(zhì)性大以及醫(yī)療資源分配不均。例如，超過一半偏好大環(huán)內(nèi)酯類作為一線治療的醫(yī)生認(rèn)為其耐藥風(fēng)險(xiǎn)低，這與中國(guó)的耐藥率數(shù)據(jù)相矛盾，表明盡管醫(yī)生接受指南推薦，但在診斷條件限制下，經(jīng)驗(yàn)性處方依然存在。此外，家長(zhǎng)對(duì)療程理解的差異也影響了治療依從性。為解決這一問題，建議通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床督導(dǎo)提升指南依從性，建立基于區(qū)域耐藥數(shù)據(jù)的電子處方預(yù)警平臺(tái)，并加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康教育。

在診斷實(shí)踐方面，僅33.2%的醫(yī)生強(qiáng)烈贊同對(duì)疑似患兒使用評(píng)分系統(tǒng)，這與高收入國(guó)家的普遍應(yīng)用形成對(duì)比。評(píng)分工具被認(rèn)為可提高診斷敏感性，同時(shí)減少抗菌藥物處方和RADT使用負(fù)擔(dān)。這種差異可能源于中國(guó)缺乏普遍適用的驗(yàn)證臨床預(yù)測(cè)規(guī)則及臨床認(rèn)知不足，因此亟需將臨床評(píng)分嵌入診斷路徑。同時(shí)，僅38.9%的醫(yī)生強(qiáng)烈贊同在RADT陰性后進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)確認(rèn)，表明實(shí)踐與指南推薦（特別是傾向于美國(guó)指南的中國(guó)推薦）存在脫節(jié)。此外，53.2%的受訪者偏好使用ASO等抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷，但指南通常不推薦常規(guī)用于急性咽炎診斷，因?yàn)锳SO通常在感染后2-4周才可檢出，且滴度升高不一定代表需要抗菌治療的急性感染。因此，需要推廣強(qiáng)調(diào)臨床預(yù)測(cè)工具和病原檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的專家共識(shí)，建議在電子病歷中開發(fā)智能臨床決策支持模板，自動(dòng)提示RADT陰性患兒的咽拭子培養(yǎng)指征，并將ASO檢測(cè)的適用性及診斷缺陷討論納入強(qiáng)制性醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。

臨床療效和傾向于經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是受訪者抗菌藥物臨床決策的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。然而，抗菌藥物對(duì)病毒性咽炎無(wú)效，療效取決于通過RADT等檢測(cè)準(zhǔn)確識(shí)別病原體。癥狀緩解不等于微生物清除，完成全程抗菌治療對(duì)清除GAS、預(yù)防復(fù)發(fā)及ARF等嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。傾向于經(jīng)驗(yàn)性治療在初級(jí)保健和資源有限環(huán)境中是必要且普遍的，但過度依賴尤其是在缺乏病原確認(rèn)的情況下，會(huì)導(dǎo)致不必要的抗菌藥物暴露，加劇細(xì)菌耐藥性發(fā)展。

回顧性門診數(shù)據(jù)顯示了處方偏好：在GAS陽(yáng)性病例中，頭孢菌素處方占63.0%，而需要青霉素皮試（penicillin skin test, PST）的藥物僅占32.0%。這與調(diào)查結(jié)果一致：約80%選擇頭孢菌素作為一線治療的醫(yī)生表示，跳過皮試的便捷性是影響因素之一。中國(guó)規(guī)定在使用青霉素類藥物前需進(jìn)行PST，而西方指南明確反對(duì)常規(guī)PST，因?yàn)殛?yáng)性結(jié)果并不等同于青霉素過敏診斷。這種實(shí)踐與中國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療背景和范式相關(guān)，包括防御性醫(yī)療行為、替代抗菌藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類）的可及性以及頭孢菌素的安全性。盡管近期有倡議推動(dòng)取消常規(guī)PST，但該政策的全面整合需要持續(xù)的系統(tǒng)性強(qiáng)化。因此，臨床醫(yī)生需保持對(duì)循證指南的更新知識(shí)，將其應(yīng)用于規(guī)范臨床實(shí)踐，并遵循優(yōu)先考慮微生物學(xué)指導(dǎo)決策和標(biāo)準(zhǔn)化青霉素過敏評(píng)估的推薦。同時(shí)，需加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，確保提供者擁有足夠的資源和技能來診斷和管理GAS感染。

關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的決策應(yīng)結(jié)合具體國(guó)情，以優(yōu)化手術(shù)指征。中國(guó)相關(guān)專家共識(shí)明確指出，不推薦單純?yōu)闇p少GAS咽炎復(fù)發(fā)頻率而進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。這一立場(chǎng)與一些歷史實(shí)踐不同，但符合當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)趨勢(shì)，即越來越傾向于保守治療。目前，國(guó)際醫(yī)學(xué)界強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)，扁桃體切除術(shù)通常應(yīng)保留給保守治療無(wú)效或癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的病例。在某些環(huán)境（可能包括中國(guó)）中，對(duì)術(shù)后隨訪不足的擔(dān)憂可能是謹(jǐn)慎的原因之一。因此，需要進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，系統(tǒng)追蹤扁桃體切除術(shù)后的結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示了專科兒科醫(yī)院在GAS咽炎診療的臨床態(tài)度和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化方面的顯著優(yōu)勢(shì)，這可能源于專科兒科醫(yī)生接觸相關(guān)病例更頻繁，并接受了更系統(tǒng)、聚焦的專業(yè)培訓(xùn)。因此，建議在綜合醫(yī)院部署多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

本研究存在一定局限性。首先，僅納入了深圳市部分臨床醫(yī)生，樣本量相對(duì)較小，限制了結(jié)果向中國(guó)更廣泛臨床人群的推廣。此外，深圳的初級(jí)衛(wèi)生保健體系診斷和管理能力優(yōu)于國(guó)內(nèi)許多其他城市中心，進(jìn)一步限制了研究發(fā)現(xiàn)的全國(guó)普適性。其次，問卷通過專家網(wǎng)絡(luò)自愿發(fā)放，可能引入選擇偏倚，參與醫(yī)生可能對(duì)指南的關(guān)注度更高，從而高估了知識(shí)水平。第三，KAP結(jié)果完全基于自報(bào)，未進(jìn)行客觀驗(yàn)證，易受認(rèn)知或社會(huì)期望偏倚導(dǎo)致的信息偏倚影響。最后，單因素和多因素回歸分析未納入所有研究變量，一些關(guān)鍵的潛在混雜因素未被考慮，可能存在殘余混雜。為全面描述中國(guó)不同地區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)GAS咽炎的認(rèn)知和實(shí)踐差異，需要在不同地理區(qū)域開展多中心研究，并納入代表性不足的地區(qū)。

本研究表明，深圳市臨床醫(yī)生對(duì)兒童GAS咽炎的診斷和管理具備良好的知識(shí)和積極態(tài)度。然而，盡管其知識(shí)水平似乎顯著受系統(tǒng)性診療指南接觸情況的影響，但其臨床行為明顯受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)依賴的制約。此外，經(jīng)驗(yàn)性治療、常規(guī)青霉素皮試以及對(duì)中國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率認(rèn)識(shí)不足等實(shí)踐，可能加劇抗生素耐藥性。為提升指南依從性，促進(jìn)高質(zhì)量、循證的醫(yī)療服務(wù)，建議加強(qiáng)既定診療指南的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，并通過針對(duì)性教育干預(yù)，同步提升臨床醫(yī)生的實(shí)踐能力。