異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是治療高危血液系統(tǒng)惡性腫瘤和嚴(yán)重骨髓衰竭的最有效手段，但其臨床應(yīng)用受到移植物抗宿主病（GVHD）的限制。急性GVHD（aGVHD）是移植后患者中僅次于原發(fā)病復(fù)發(fā)的第二大死亡原因。肝臟是aGVHD最常累及的器官之一，也是增加非復(fù)發(fā)死亡率（NRM）和降低總生存期（OS）的獨(dú)立危險因素。肝臟aGVHD以進(jìn)行性膽汁淤積為特征，主要表現(xiàn)為血清總膽紅素（≥2 mg/dL）和堿性磷酸酶升高。aGVHD的一線標(biāo)準(zhǔn)治療是全身大劑量皮質(zhì)類固醇激素，聯(lián)合或不聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。然而，僅30-50%的肝臟aGVHD患者在初始治療后肝臟異常得以緩解，其中超過半數(shù)患者隨后會發(fā)展為慢性GVHD（cGVHD）。對于激素難治性（SR）aGVHD，最佳的挽救策略仍在探索中。近年來，治療領(lǐng)域不斷發(fā)展，JAK1/2抑制劑魯索替尼已被批準(zhǔn)用于SR-aGVHD，并在關(guān)鍵的REACH2試驗(yàn)中顯示出優(yōu)于最佳可用療法（BAT）的總體緩解率。其他新興療法，如間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）、α-1抗胰蛋白酶、巴利昔單抗和Xenopax等，在調(diào)節(jié)同種異體免疫反應(yīng)方面也顯示出前景。然而，肝臟對這些干預(yù)措施的反應(yīng)往往最差。此外，這些新型生物制劑的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，全球可及性有限。面對這些多方面的挑戰(zhàn)，迫切需要尋找經(jīng)濟(jì)高效、生物學(xué)合理且廣泛可及的干預(yù)措施。環(huán)磷酰胺（CTX）因其強(qiáng)大的調(diào)節(jié)T細(xì)胞同種異體反應(yīng)性的能力，成為滿足這一未滿足臨床需求的有希望的候選藥物。

本研究是一項(xiàng)在血液病醫(yī)院進(jìn)行的回顧性、單中心研究。納入了2018年1月至2023年11月期間接受CTX作為二線或后線治療的50例SR肝臟aGVHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為allo-HSCT后發(fā)生SR肝臟aGVHD的患者，不限基礎(chǔ)疾病或供者類型。肝臟aGVHD根據(jù)MAGIC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生化定義：經(jīng)典變異型要求總膽紅素≥2 mg/dL，而肝炎樣變異型的特征是ALT/AST > 5倍正常值上限（ULN）。SR狀態(tài)定義為在大劑量皮質(zhì)類固醇（≥2 mg/kg/天甲潑尼龍）治療3天內(nèi)疾病進(jìn)展或7天內(nèi)無改善。在CTX開始時若存在疾病復(fù)發(fā)、未控制的感染或嚴(yán)重合并癥的患者被排除。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b別診斷流程排除了其他肝臟疾病。對照組由同期在同一中心接受BAT作為二線治療的82例SR肝臟aGVHD患者組成。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并遵循赫爾辛基宣言。

CTX的目標(biāo)劑量為400 mg/周（通常為6-8 mg/kg）。對于基線血細(xì)胞減少（ANC < 1.0 × 10⁹/L 或 PLT < 20 × 10⁹/L）的患者，采用分次給藥（200 mg，每周兩次）或降低起始劑量。CTX中位給藥次數(shù)為4次（范圍：1-12）。若發(fā)生4級血液學(xué)毒性且不能歸因于原發(fā)病，則暫停治療。CTX可單藥使用或與其他藥物（如魯索替尼、間充質(zhì)干細(xì)胞、巴利昔單抗或抗CD25單克隆抗體等）聯(lián)合使用。治療持續(xù)至獲得總體緩解（OR）、發(fā)生不可接受的血液學(xué)毒性或未觀察到臨床獲益。常規(guī)使用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。在BAT組中，患者接受不包含CTX的最佳可用療法，包括魯索替尼、間充質(zhì)干細(xì)胞、巴利昔單抗、抗CD25抗體或其組合。

研究的主要終點(diǎn)是第28天的總體緩解率（ORR），包括完全緩解（CR）和部分緩解（PR）率。次要終點(diǎn)包括第56天的持續(xù)ORR、總生存期（OS）、無失敗生存期（FFS）、非復(fù)發(fā)死亡率（NRM）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤復(fù)發(fā)以及安全性。根據(jù)肝臟aGVHD的臨床亞型評估治療反應(yīng)：對于經(jīng)典變異型，反應(yīng)通過總膽紅素水平的變化來定義；對于肝炎樣變異型，反應(yīng)主要通過血清轉(zhuǎn)氨酶的恢復(fù)來評估。

使用R 4.2.3和GraphPad Prism 9.5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。基于年齡、供受者性別匹配、供者類型、預(yù)處理方案、GVHD預(yù)防和肝臟aGVHD嚴(yán)重程度，使用“MatchIt”包進(jìn)行1:1最近鄰法的傾向評分匹配（PSM）。OS采用Kaplan-Meier法估計，并用對數(shù)秩檢驗(yàn)比較。采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行OS和FFS的單變量和多變量分析。復(fù)發(fā)和NRM采用競爭風(fēng)險模型分析，組間比較采用Fine-Gray檢驗(yàn)。

本研究共納入50例接受CTX治療的患者（中位年齡34歲，女性占36.0%）。其中，46例（92.0%）為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接受了清髓性預(yù)處理（MAC）；4例（8.0%）再生障礙性貧血患者接受了減低強(qiáng)度預(yù)處理（RIC）。所有患者均接受外周血干細(xì)胞（PBSC）移植。所有患者的GVHD預(yù)防均包含環(huán)孢素A或他克莫司及短療程甲氨蝶呤。值得注意的是，本隊(duì)列中未使用移植后環(huán)磷酰胺（PTCy）作為GVHD預(yù)防方案。42例（84.0%）患者被診斷為經(jīng)典變異型肝臟aGVHD，其中30例（71.4%）為3-4級嚴(yán)重程度；8例（16.0%）為肝炎樣變異型aGVHD。34.0%的患者將CTX作為二線治療，66.0%作為三線或后線治療。鑒于肝臟aGVHD嚴(yán)重程度的異質(zhì)性，對經(jīng)典變異型患者進(jìn)行了PSM，最終匹配了35對患者。匹配后，兩組基線特征均衡。與BAT組相比，CTX啟動較晚（從中位肝臟aGVHD診斷到開始治療的天數(shù)：8天 vs. 2天，P < 0.001），且更多被用作后線治療（中位治療線數(shù)：3線 vs. 2線，P < 0.001）。

CTX治療的中位持續(xù)時間為21.5天。在接受中位累積劑量1000 mg的CTX治療后，第28天，50例患者中有35例（70.0%）達(dá)到OR，包括20例（40.0%）CR和15例（30.0%）PR。中位起效時間為15天。肝炎樣變異型患者比經(jīng)典變異型患者更可能獲得CR（75.0% vs. 33.3%，P = 0.042）。CTX組第56天的持續(xù)ORR為66.0%。在匹配隊(duì)列中，CTX組與BAT組在第28天的ORR（65.7% vs. 62.9%，P = 0.803）和第56天的持續(xù)ORR（60.0% vs. 60.0%，P = 1.000）方面均無顯著差異。在僅限三線治療患者的亞組分析中，CTX組的反應(yīng)率略高于BAT組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中位隨訪時間為2.7年。所有接受CTX治療患者的估計3年OS率為36.9%。CTX治療后獲得OR的患者比無反應(yīng)者（NR）具有顯著更好的OS和FFS。3年累積復(fù)發(fā)率為4.3%，3年NRM為56.5%。在50例患者中，最終有30例（60.0%）死亡。主要死因是感染（36.6%），其次是aGVHD（23.3%）。在匹配隊(duì)列中，CTX組與BAT組在3年OS、FFS、復(fù)發(fā)和NRM方面均未觀察到顯著差異。

為了探索CTX治療患者的預(yù)后因素，進(jìn)行了單變量和多變量分析。在多變量分析中，aGVHD累及胃腸道（GI）與較差的OS顯著相關(guān)（HR 3.16，P = 0.033）。在FFS分析中也觀察到類似趨勢。女性似乎是較有利的因素，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在包括CTX和BAT組患者的PSM后隊(duì)列中進(jìn)行的分析結(jié)果一致，3-4級肝臟aGVHD是OS和FFS的潛在不良預(yù)后因素。

在CTX給藥后28天內(nèi)，血液學(xué)毒性是最常見的不良事件，50例患者中分別有35例（70.0%）和31例（62.0%）發(fā)生貧血和中性粒細(xì)胞減少。29例患者（58.0%）報告了3-4級貧血，22例（44.0%）為3-4級血小板減少，18例（36.0%）為3-4級中性粒細(xì)胞減少。感染性并發(fā)癥也很常見，影響了38例患者（76.0%）。最常見的是巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，見于25例患者（50.0%），其次是肺部感染（14例，28.0%）。亞組分析顯示，起始劑量（400 mg vs. 200 mg）對3-4級血液學(xué)毒性或CMV再激活的發(fā)生率無顯著影響。與BAT組相比，CTX并未顯著增加28天內(nèi)不良事件的發(fā)生率。兩組在中性粒細(xì)胞減少、貧血或巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生率上均無統(tǒng)計學(xué)差異。

移植后肝臟功能障礙發(fā)生在大約50%至80%的allo-HSCT患者中，肝臟aGVHD是導(dǎo)致此并發(fā)癥和決定NRM及較差OS的主要因素。標(biāo)準(zhǔn)的一線大劑量皮質(zhì)類固醇激素治療，在肝臟aGVHD中，尤其是在晚期階段，療效欠佳。包括魯索替尼在內(nèi)的多種二線藥物被使用，但肝臟通常是aGVHD累及器官中反應(yīng)最差的。本研究探討了CTX在SR肝臟aGVHD中作為挽救治療的臨床應(yīng)用價值。在50例接受CTX治療的患者中，第28天ORR達(dá)到70.0%，CR率為40.0%。考慮到66.0%的患者將CTX作為三線或后線治療，這一結(jié)果令人矚目。在PSM分析中，CTX與BAT在多個終點(diǎn)上顯示出相似的療效。然而，CTX隊(duì)列治療延遲中位數(shù)為6天，且包含更高比例的后線治療患者，這表明CTX即使在晚期和難治性情況下仍保持臨床活性。研究進(jìn)一步觀察到，肝炎樣變異型患者的CR率顯著高于經(jīng)典變異型。肝炎樣變異型以顯著的轉(zhuǎn)氨酶升高為特征，在標(biāo)準(zhǔn)分級系統(tǒng)中代表性不足，其病理上表現(xiàn)為明顯的小葉壞死性炎癥，可能對CTX介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和免疫調(diào)節(jié)作用更敏感。本研究中74%的患者合并GI受累，這在多變量分析中與較差的OS相關(guān)。GI損傷會破壞黏膜完整性，加劇全身炎癥，可能削弱免疫抑制治療的反應(yīng)。3年NRM為56.5%，與BAT組相當(dāng)，這可能反映了疾病晚期狀態(tài)、干預(yù)延遲和多器官受累頻繁。CTX總體耐受性良好。骨髓抑制是最常見的毒性，但發(fā)生率與BAT組無顯著差異。CMV再激活發(fā)生在50.0%的患者中，但可管理。在安全性分析中，未觀察到嚴(yán)重不良事件存在顯著的劑量-反應(yīng)關(guān)系。本研究存在一些局限性，包括回顧性、單中心設(shè)計、樣本量有限，特別是肝臟aGVHD表型亞組。此外，分析僅聚焦于肝臟aGVHD，CTX對肝外SR-aGVHD是否具有臨床意義的效果值得進(jìn)一步研究。需要前瞻性、多中心、大樣本量的試驗(yàn)來確定CTX的治療作用、優(yōu)化給藥策略并評估其在聯(lián)合方案中的潛力。

總之，CTX是SR肝臟aGVHD一種可行、耐受性良好且可及的挽救治療選擇，值得在未來治療策略中予以考慮。