《Neurosurgery Clinics of North America》：Decompressive Craniectomy: Trial Evidence and Impact on Guidelines
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減壓性顱骨切除術(shù)（DC）在創(chuàng)傷性腦損傷、缺血性中風(fēng)及腦出血中具有選擇性應(yīng)用價(jià)值，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其在特定情況下可改善預(yù)后，并推動(dòng)國(guó)際指南更新。
Conor S. Gillespie | Midhun Mohan | Angelos Kolias | Peter J. Hutchinson
英國(guó)劍橋大學(xué)臨床神經(jīng)科學(xué)系，劍橋
章節(jié)摘錄
關(guān)鍵點(diǎn)
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歷史上認(rèn)為，減壓性顱骨切除術(shù)（DC）可以改善創(chuàng)傷性腦損傷、缺血性中風(fēng)和腦內(nèi)出血患者的生存率，但會(huì)增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。
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在難治性顱內(nèi)壓升高的創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中，RESCUEicp試驗(yàn)表明，與藥物治療相比，DC可以降低死亡率并改善長(zhǎng)期預(yù)后。
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RESCUE-ASDH試驗(yàn)顯示，對(duì)于伴有占位性急性硬膜下血腫的TBI患者，DC也有益處。
創(chuàng)傷性腦損傷的證據(jù)
目前有三項(xiàng)關(guān)于在創(chuàng)傷性腦損傷中使用減壓性顱骨切除術(shù)的關(guān)鍵試驗(yàn)：減壓性顱骨切除術(shù)（DECRA）、針對(duì)難以控制的顱內(nèi)壓升高的手術(shù)隨機(jī)評(píng)估（RESCUEicp）以及針對(duì)急性硬膜下血腫清除患者的手術(shù)隨機(jī)評(píng)估（RESCUE-ASDH）。1, 3, 4 這些試驗(yàn)的總結(jié)見表1。DECRA研究了重度彌漫性TBI患者的雙側(cè)前額葉減壓性顱骨切除術(shù)，RESCUEicp則研究了...
缺血性中風(fēng)的證據(jù)
關(guān)于急性缺血性中風(fēng)中的減壓性顱骨切除術(shù)已有大量研究報(bào)道，最近的一項(xiàng)患者薈萃分析包括了來(lái)自6個(gè)國(guó)家的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。10 綜合分析顯示，減壓性顱骨切除術(shù)與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后的OR值為0.16；95%置信區(qū)間為0.10–0.24）和較高的良好預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后的OR值為2.95；95%置信區(qū)間為1.55–5.60）相關(guān)。然而，對(duì)于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)的患者以及老年患者的治療仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖鄶?shù)已發(fā)表的試驗(yàn)都限制了患者的招募范圍。
腦內(nèi)出血的證據(jù)
關(guān)于腦內(nèi)出血的減壓性顱骨切除術(shù)的試驗(yàn)較少，之前的指南并不推薦常規(guī)使用該手術(shù)。34, 35, 36, 37 盡管有幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了開顱手術(shù)的效果，但并未顯示出改善預(yù)后的效果。37, 38 對(duì)于腦內(nèi)出血的微創(chuàng)手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，雖然有幾項(xiàng)新的研究表明其可能具有潛在益處，但尚未被相關(guān)指南采納或認(rèn)可。39, 40 最近發(fā)表的減壓性半顱骨切除術(shù)（SWITCH）試驗(yàn)也提供了相關(guān)數(shù)據(jù)。
創(chuàng)傷性腦損傷
在相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果公布后，創(chuàng)傷性腦損傷的指南和共識(shí)聲明已經(jīng)認(rèn)可了減壓性顱骨切除術(shù)的作用。在RESCUEicp試驗(yàn)發(fā)表之前，腦損傷基金會(huì)指南并不推薦對(duì)晚期難治性顱內(nèi)壓升高患者進(jìn)行二次減壓性顱骨切除術(shù)。16 2020年，腦損傷基金會(huì)更新了指南，建議對(duì)晚期難治性顱內(nèi)壓升高患者進(jìn)行二次減壓性顱骨切除術(shù)以降低死亡率并改善預(yù)后，但不適用于早期難治性顱內(nèi)壓升高情況。
總結(jié)
目前有證據(jù)表明，在某些適應(yīng)癥下，減壓性顱骨切除術(shù)對(duì)重度創(chuàng)傷性腦損傷、缺血性中風(fēng)和腦內(nèi)出血患者有益。高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的發(fā)表為減壓性顱骨切除術(shù)的療效提供了新的證據(jù)，盡管樣本量可能較小。未來(lái)的研究應(yīng)探討其在其他疾病（如輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血）或疾病不同階段的應(yīng)用，以進(jìn)一步明確其益處，尤其是在腦內(nèi)出血領(lǐng)域。
臨床護(hù)理要點(diǎn)
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在重度創(chuàng)傷性腦損傷、缺血性中風(fēng)和腦內(nèi)出血中，適當(dāng)使用減壓性顱骨切除術(shù)可以改善預(yù)后。
•識(shí)別和選擇合適的病例對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。
•多項(xiàng)國(guó)際指南現(xiàn)已推薦在特定適應(yīng)癥下使用減壓性顱骨切除術(shù)。
利益沖突聲明
P.J. Hutchinson博士獲得了英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIHR）、NIHR劍橋生物醫(yī)學(xué)研究中心以及英國(guó)皇家外科醫(yī)學(xué)院的資助。P.J. Hutchinson還獲得了NIHR（針對(duì)獲得性腦和脊柱損傷的全球健康研究小組、NIHR腦損傷健康技術(shù)研究中心以及MRC的資助。A. Kolias博士獲得了相應(yīng)的學(xué)術(shù)職位支持。
