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胸創傷管理隨ATLS和AATS/WSES新指南更新，整合超聲技術、VATS及ECMO等進步，創傷網絡和胸壁固定設備提升救治率。新型戰傷模式凸顯營養支持重要性。
奧利弗·龐弗里 | 內森·伯恩賽德
奧利弗·龐弗里（Oliver Pumphrey）擁有理學學士（BSc）、醫學學士（MB）和外科醫師資格（FRCS），目前是英國諾丁漢大學醫院NHS信托基金的胸外科顧問醫生。利益沖突：未聲明
摘要
隨著技術的發展和研究的進步，胸部創傷的處理方法也在不斷改進和完善。最大的根本性變化發生在《高級創傷生命支持》（ATLS）指南的更新中，該指南重新制定了對這類危重患者初步處理的一些基本步驟。美國創傷外科協會/世界急診外科協會（AATS/WSES）的新指南為這一關鍵領域提供了良好的處理方法和模式。選擇性胸外科手術中不斷發展的技術提高了創傷護理水平，包括更多地使用胸壁固定設備、向視頻輔助胸外科手術的轉變以及體外氧合技術的創新。最近的沖突中出現了新的傷害類型，這些傷害通常是由新型武器在平民中造成的。本文探討了如何將這些經驗融入現代創傷護理中。
引言
過去幾年中，胸部創傷的處理方法幾乎沒有變化，但趨勢更加傾向于積極治療。過去常說的“讓肋骨自然愈合”已經不再適用，現在我們處于早期外科干預的時代。美國創傷外科協會（AATS）和世界急診外科協會（WSES）發布了新的指南，總結了最重要的影響和最新建議。
胸部損傷往往非常嚴重：直接的鈍力沖擊可能導致肋骨骨折、肺組織撕裂、心臟瓣膜（如三尖瓣）破裂，或者直接損傷主要血管或器官；切割傷也可能穿透這些結構。過去10年來，英國在改善創傷預后方面最重要的舉措是建立了創傷救治網絡，使得患者能夠迅速轉運到具備相應技術和團隊的主要創傷中心，從而提高生存機會。在英國國家醫療服務體系（NHS）的領導下重新啟動的“國家重大創傷登記系統”（NMTR）取代了之前的“創傷審計與研究網絡”（TARN），為創傷管理帶來了現代化的方法。盡管該系統尚未發布關于胸部創傷的專門數據，但舊TARN數據庫和國際研究顯示，高能量傷害（如交通事故）患者中常見胸部損傷，且這些患者的胸部損傷是導致死亡的重要原因。一項針對英國17,000例創傷死亡病例的研究發現，其中25%的死亡直接與胸部損傷有關。
近年來，由于人口結構的變化，胸部損傷的模式也發生了變化。澳大利亞的一項研究對8,800例創傷病例進行分析后發現，85歲以上患者的胸部損傷每年增加8%。由于這些患者通常存在其他并發癥，他們更難以承受嚴重的胸部損傷，因此預計與胸部創傷相關的死亡率也會增加。
在世界各地的沖突地區，無論是軍事人員還是平民，無論是成人還是兒童，都遭受了嚴重的傷害。從這些沖突中獲得的早期經驗表明，在艱苦和危險條件下工作的重要性，同時也強調了營養支持對這類患者的重要性。
章節摘錄
高級創傷與生命支持更新
《高級創傷生命支持》（ATLS?）課程教授了初步、快速且專注的“初步評估”原則。這種方法能夠按照可重復、邏輯清晰的順序同時識別和處理嚴重的損傷，首先處理那些可能迅速致命的傷害。初步評估遵循“ABCDE”記憶法（氣道、呼吸、循環、殘疾和暴露），從而快速識別出多發性損傷患者的嚴重胸部損傷。
胸部超聲
即時超聲檢查（POCUS）和擴展的創傷超聲評估（eFAST）已成為成熟的診斷工具。第11版ATLS指南指出，POCUS和eFAST應作為初步診斷的一部分，而不再是次要評估的內容。研究表明，非放射科醫生也能可靠地使用這些技術。
血胸與大量出血
被診斷為血胸的患者通常需要通過胸腔引流管進行治療。ATLS指南推薦使用大口徑引流管。雖然小口徑（14F）引流管與大口徑（28–32F）引流管的效果相似，但作者建議選擇較大口徑的引流管，尤其是在存在其他病變（如肺部損傷或氣漏）的情況下。
雖然可以嘗試保守治療血胸，但往往效果不佳。
急診室開胸手術
急診室開胸手術（ERT）是一種挽救生命的最后手段，但其死亡率極高。一項基于大量數據的研究表明：對于遭受鈍性胸部創傷的患者，無論是否進行開胸手術，心臟驟停后均無生存機會。
肋骨骨折與肋骨固定
高達30%的胸部創傷患者存在肋骨骨折。像其他骨骼一樣，肋骨在受到足夠力量沖擊時也會斷裂。所需的沖擊力取決于多種因素，包括患者的骨密度、體型、肌肉量以及受力面積。因此，在初步評估中確定受傷機制至關重要（例如，板球棒邊緣的撞擊可能導致單根肋骨斷裂）。視頻輔助胸外科手術（VATS）
肋骨骨折本身并不屬于緊急手術，但斷裂的肋骨末端可能刺穿肺部、心臟或膈肌等深層組織，需要及時手術處理。圖1a顯示了肋骨損傷后大網膜通過膈肌疝出的情況，圖1b展示了復位大網膜后的損傷情況。圖2展示了肋骨如何深入穿透肺組織。
胸骨骨折
最初，胸骨固定技術主要用于心臟手術中胸骨未愈合的情況，后來也被應用于創傷外科。現代的胸骨固定系統設計有針狀固定裝置，便于通過標準胸骨切口快速進入胸腔，以備將來進行心臟手術或應對緊急情況。
雖然肋骨固定已變得普遍，但胸骨骨折的復位和固定仍然具有挑戰性。
體外膜氧合治療在創傷治療中的作用
體外膜氧合（ECMO）在救治危重患者方面發揮了重要作用。對于暫時無法進行氧氣交換或清除二氧化碳的患者，ECMO可以提供支持。ECMO有多種形式，有的僅支持肺部功能（靜脈-靜脈ECMO），有的同時支持心臟功能（靜脈-動脈ECMO）。
最近的武裝沖突
過去5年間，全球許多地區因沖突而遭受嚴重破壞，導致大量平民和戰斗人員受傷。盡管相關醫學文獻有限且受限于操作和政治因素，但仍有一些文章為西方民用醫療系統的創傷護理提供了寶貴經驗。
總結
嚴重的胸部損傷可能危及生命，但創傷救治網絡和技術的進步使更多患者得以存活。現代設備的改進、培訓水平的提升以及世界各地的經驗教訓都有助于改善治療效果，預計未來將有更多原本會死亡的患者存活下來。
