《Renal Failure》：Predictors of in-hospital mortality among adults with chronic kidney disease at a national tertiary hospital in Sierra Leone
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本文針對低資源環(huán)境下慢性腎臟病（CKD）院內(nèi)結(jié)局特征不明的現(xiàn)狀，開展了一項在塞拉利昂全國唯一擁有公共透析中心的轉(zhuǎn)診醫(yī)院的回顧性隊列研究。該研究評估了基于KDIGO指南的腎小球濾過率估算值（eGFR）和尿蛋白水平與院內(nèi)死亡率的關(guān)聯(lián)，證實了eGFR降低、蛋白尿加重和糖尿病是死亡的獨立危險因素，而獲得透析則與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)。研究結(jié)果強調(diào)了在低資源環(huán)境中，利用eGFR和尿試紙檢測這兩種床旁可及指標(biāo)進行風(fēng)險分層和早期干預(yù)的重要性，為臨床決策和資源分配提供了循證依據(jù)。
研究背景與目的
慢性腎臟病（CKD）是一項全球性的重大非傳染性疾病，顯著增加了過早死亡的風(fēng)險，其在低資源國家（LMICs）的疾病負(fù)擔(dān)尤為沉重。塞拉利昂作為撒哈拉以南非洲的低收入國家，其腎臟替代治療（KRT）的可及性有限，患者常常在疾病晚期才入院。康諾特醫(yī)院是該國主要的國家轉(zhuǎn)診醫(yī)院，擁有塞拉利昂唯一的公共透析單元。然而，針對該國住院CKD患者的具體風(fēng)險預(yù)測因素尚不明確。本研究旨在利用腎臟病：改善全球預(yù)后（KDIGO）分類標(biāo)準(zhǔn)，評估塞拉利昂國家三級醫(yī)院住院成年CKD患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測因素，以期為床旁風(fēng)險分層和稀缺KRT資源的合理分配提供依據(jù)。
材料與方法
本研究是一項回顧性隊列病例回顧研究，嚴(yán)格按照觀察性研究（STROBE）報告指南進行。研究對象為2022年1月1日至2024年12月31日期間，在康諾特醫(yī)院連續(xù)入院的、年齡≥18歲且有臨床記錄診斷為CKD的成年患者。慢性腎臟病的定義遵循KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，即估算的腎小球濾過率（eGFR）持續(xù)<60 mL/min/1.73 m2≥3個月，或存在腎臟損傷標(biāo)志物。研究排除了無慢性證據(jù)的孤立性急性腎損傷患者。
研究從病歷中提取了人口統(tǒng)計學(xué)特征（年齡、性別、居住地）、合并癥（糖尿病、高血壓）、腎臟功能指標(biāo)（血清肌酐、尿素氮、eGFR）以及尿試紙蛋白檢測結(jié)果。eGFR被重新分類為KDIGO的G分期（G1-G5），維持性血液透析患者被歸類為G5期。尿蛋白被作為有序預(yù)測變量（陰性/微量、1+、2+、3+、4+）進行分析。主要結(jié)局指標(biāo)是住院期間發(fā)生的院內(nèi)死亡。
統(tǒng)計分析方面，連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位距，IQR）表示，分類變量以頻數(shù)（百分比）表示。研究采用多變量邏輯回歸模型來檢查預(yù)設(shè)的死亡率預(yù)測因素，這些因素包括：年齡分層（<50歲[參考]、50-64、65-74、≥75歲）、性別、糖尿病、高血壓、eGFR（以每降低10 mL/min/1.73 m2為單位連續(xù)建模）、尿蛋白（以每增加一個試紙等級為單位）、以及住院期間是否接受透析治療。模型通過受試者工作特征曲線下面積（AUC-ROC）和校準(zhǔn)圖評估了其區(qū)分度與校準(zhǔn)度。
研究結(jié)果
在研究期間，共有385名成年CKD患者入院，中位年齡為48歲（IQR，38-57），其中男性占57.1%。大部分患者（63.4%）來自弗里敦。在入院時，絕大多數(shù)患者（64.2%）已處于KDIGO G5期（eGFR <15 mL/min/1.73 m2），腎臟功能嚴(yán)重受損。蛋白尿程度較重，89.4%的患者尿試紙蛋白在2+及以上。高血壓極為普遍（84.7%），36.1%的患者合并糖尿病。共有158名患者（41.0%）在住院期間接受了透析治療。
總體院內(nèi)死亡人數(shù)為95人，死亡率為24.7%。在多變量邏輯回歸分析中，eGFR水平、尿蛋白程度和糖尿病狀態(tài)與院內(nèi)死亡率獨立相關(guān)。具體而言：
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eGFR每降低10 mL/min/1.73 m2，死亡調(diào)整后比值比（aOR）為1.94（95%置信區(qū)間[CI]，1.42-2.66）。
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尿蛋白試紙等級每增加一級，死亡調(diào)整后比值比為2.23（95% CI，1.39-3.58）。
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與無糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡的調(diào)整后比值比為1.97（95% CI，1.10-3.52）。
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接受透析治療與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)（aOR，0.55；95% CI，0.31-0.95）。
年齡、性別和高血壓在多變量分析中與死亡率無統(tǒng)計學(xué)顯著關(guān)聯(lián)。
值得注意的是，在未調(diào)整的粗略比較中，接受透析與未接受透析患者的死亡率無顯著差異（22.8% vs 26.0%，p=0.473），但在調(diào)整了病情嚴(yán)重程度（eGFR更低、糖尿病患病率更高）后，透析顯示出保護性關(guān)聯(lián)，這反映了“指征混雜”的存在：病情更重的患者更可能接受透析，從而掩蓋了透析本身可能帶來的生存獲益。
在模型性能方面，預(yù)測模型的區(qū)分度良好（AUC為0.791），表明其能較好地區(qū)分高風(fēng)險與低風(fēng)險患者。然而，模型校準(zhǔn)度存在一定偏差，尤其是在預(yù)測風(fēng)險較高的區(qū)間，這意味著模型預(yù)測的絕對死亡概率可能與實際觀察值不完全匹配。
討論與結(jié)論
本研究揭示了塞拉利昂三級醫(yī)院住院CKD患者的嚴(yán)峻現(xiàn)實：大部分患者在入院時已處于終末期腎病（KDIGO G5），且近四分之一的患者在住院期間死亡。研究結(jié)果證實了KDIGO風(fēng)險分層框架在低資源環(huán)境下的臨床實用性，即eGFR和尿蛋白（以床旁可及的尿試紙檢測作為評估工具）是與短期院內(nèi)死亡率密切相關(guān)的強效預(yù)測指標(biāo)。這提示，利用入院時即可獲得的這兩個簡單指標(biāo)，可以快速識別高風(fēng)險患者，從而啟動早期腎科會診、加強監(jiān)護并適時評估透析需求。
研究發(fā)現(xiàn)，雖然高血壓在患者中幾乎普遍存在（84.7%），但在多變量模型中并非死亡的獨立預(yù)測因素，這可能與隊列內(nèi)暴露變異度低以及高血壓主要通過長期慢性途徑而非急性機制影響預(yù)后有關(guān)。這提示應(yīng)將血壓控制定位為CKD管理的基礎(chǔ)性、持續(xù)性工作，而非僅在住院期間關(guān)注的干預(yù)點。相比之下，糖尿病被證實是一個重要的獨立危險因素，這凸顯了在人群和社區(qū)層面加強糖尿病預(yù)防、篩查和管理的迫切性。
關(guān)于透析治療，研究觀察到的保護性關(guān)聯(lián)（aOR 0.55）在方向上是合理的，但由于回顧性觀察研究固有的局限性（如指征混雜、永恒時間偏倚等），此結(jié)果應(yīng)被謹(jǐn)慎解讀為關(guān)聯(lián)性而非因果性證據(jù)。盡管如此，它依然強調(diào)了在資源有限條件下，擴大透析可及性的潛在價值。研究還發(fā)現(xiàn)，教育水平較高的患者更可能獲得透析治療，這暗示了社會經(jīng)濟因素（如自付費用、健康素養(yǎng)）可能成為獲取腎臟替代治療的障礙，反映了醫(yī)療公平性問題。
本研究的優(yōu)勢在于納入了一個來自國家級轉(zhuǎn)診中心的連續(xù)、真實世界隊列，并采用了標(biāo)準(zhǔn)化的KDIGO分期。局限性則包括回顧性設(shè)計可能導(dǎo)致的殘余混雜、缺乏透析時機和詳細(xì)過程數(shù)據(jù)、依賴尿試紙而非定量白蛋白尿檢測、以及缺少住院后遠(yuǎn)期結(jié)局信息等。
政策啟示與未來方向
綜上所述，在塞拉利昂的醫(yī)療背景下，針對住院CKD患者，eGFR降低、蛋白尿加重和糖尿病是院內(nèi)死亡的關(guān)鍵風(fēng)險標(biāo)志。這些易于獲取的指標(biāo)為臨床快速風(fēng)險分層和優(yōu)先分配稀缺的腎臟替代治療資源提供了實用工具。未來衛(wèi)生政策的重點應(yīng)包括：基于eGFR和尿試紙蛋白閾值（如KDIGO G5期且尿蛋白≥3+）建立臨床分診路徑；在糖尿病和高血壓管理中整合CKD篩查；通過公共籌資、服務(wù)下放等方式推動透析服務(wù)的公平可及；并制定明確的資源分配倫理框架。在研究方法上，未來可考慮采用前瞻性設(shè)計或“目標(biāo)試驗仿真”等更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治霾呗裕栽诜请S機化治療分配的現(xiàn)實條件下，更穩(wěn)健地評估透析等干預(yù)措施的效果。
