高血壓（Hypertension, HTN）和糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是兩種經(jīng)常“結(jié)伴而行”的慢性病，它們會(huì)隨著年齡增長而“登門拜訪”，更是引發(fā)心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）的主要“元兇”。在許多像菲律賓這樣中等收入、人口逐漸老齡化的國家，這兩種疾病造成的健康負(fù)擔(dān)正變得越來越沉重。好消息是，通過藥物和生活方式干預(yù)，這兩種疾病，即使是老年人罹患，也能得到有效且經(jīng)濟(jì)的管理。降壓和降糖處方藥是基于證據(jù)的治療指南的核心。

然而，現(xiàn)實(shí)往往比理想骨感。在許多地方，長期自掏腰包購買維持治療的藥物，會(huì)給家庭帶來持續(xù)累積的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出，這對貧困患者的打擊尤為嚴(yán)重，可能阻礙他們按醫(yī)囑服藥，最終導(dǎo)致高血壓和糖尿病治療與控制上的不平等。菲律賓試圖破解這一難題：在該國，被診斷患有高血壓或糖尿病的患者可以在公立診所的“高血壓與糖尿病俱樂部”（Hypertension and Diabetes Clubs, HDCs）免費(fèi)獲得處方的一線維持治療藥物。由于貧困人群更多地使用公立診所，HDCs本有潛力減少治療不平等。

但這份“免費(fèi)的午餐”真的能惠及所有需要的人嗎？僅僅消除價(jià)格障礙就足夠了嗎？為了回答這個(gè)問題，一組研究人員決定深入探究：在藥物免費(fèi)的背景下，菲律賓老年高血壓和/或糖尿病患者中，未能接受藥物治療的情況是否依然普遍？這種“未治療”的風(fēng)險(xiǎn)在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體（如財(cái)富、教育水平）中是否存在不平等？他們的研究成果最終發(fā)表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上。

為了開展這項(xiàng)研究，研究人員主要運(yùn)用了以下幾種關(guān)鍵技術(shù)方法：首先，他們采用了具有全國代表性的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于“菲律賓老齡化與健康縱向研究”（Longitudinal Study on Ageing and Health in the Philippines, LSAHP）的第一波調(diào)查（2018年10月至2019年2月），該樣本代表了菲律賓60歲及以上（60+）的人口。研究從5985名受訪者中，篩選出自我報(bào)告曾被醫(yī)生診斷為高血壓、糖尿病或兩者皆有的3090名參與者作為分析樣本。其次，在測量方面，他們通過問卷調(diào)查來定義“確診”和“未接受藥物治療”（unmedicated）的狀態(tài)，并通過包含家庭資產(chǎn)、用電、網(wǎng)絡(luò)、住房條件等變量的主成分分析構(gòu)建了“財(cái)富指數(shù)”來衡量經(jīng)濟(jì)狀況。此外，研究還通過標(biāo)準(zhǔn)程序使用歐姆龍HEM-7120電子血壓計(jì)測量血壓，并采用了“簡短便攜式精神狀態(tài)問卷”（Short Portable Mental Status Questionnaire）來評估認(rèn)知功能。最后，在統(tǒng)計(jì)分析上，他們使用概率單位（probit）回歸模型，在調(diào)整了年齡、性別、省份/城市固定效應(yīng)等一系列協(xié)變量后，估計(jì)了各人群特征與“未治療”風(fēng)險(xiǎn)之間的“風(fēng)險(xiǎn)差”（Risk Difference, RD）。

研究發(fā)現(xiàn)，在3090名被診斷患有高血壓和/或糖尿病的老年菲律賓人中，估計(jì)有30.7% [95% CI: 26.1, 35.5] 的人未接受針對任一或兩種疾病的藥物治療。這表明，在已確診的患者中，存在巨大的治療缺口。進(jìn)一步分析顯示，僅被診斷為糖尿病（不伴有高血壓）的患者，其未治療率點(diǎn)估計(jì)值高達(dá)41.7%，雖然與僅患高血壓組（29.8%）的差異在年齡-性別調(diào)整后未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著（P=0.508），但趨勢值得警惕。

研究揭示出基于財(cái)富和教育的顯著不平等。經(jīng)年齡-性別調(diào)整后，最貧困的五分之一人群的未治療率高達(dá)57.8% [43.2, 71.5]，而最富有的五分之一人群僅為13.2% [9.0, 18.7]，兩者差異巨大（P<0.001）。教育水平最低（≤小學(xué)）的人群未治療率為34.5%，高于教育水平最高（≥大學(xué)）的人群（20.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。

研究還發(fā)現(xiàn)，男性、農(nóng)村居民、獨(dú)居者、未工作者、未收到僑匯收入者、未登記為老年公民者、存在認(rèn)知障礙者以及當(dāng)前吸煙者，其未治療的風(fēng)險(xiǎn)也顯著更高。例如，農(nóng)村居民的未治療風(fēng)險(xiǎn)比城市居民高12.2個(gè)百分點(diǎn)（P=0.019）；未登記為老年公民者的風(fēng)險(xiǎn)比已登記者高26.5個(gè)百分點(diǎn)（P<0.001）；存在認(rèn)知障礙者的風(fēng)險(xiǎn)高出18.8個(gè)百分點(diǎn)（P=0.036）。

在通過probit模型對所有協(xié)變量進(jìn)行完全調(diào)整后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度依然清晰。最貧困組與最富裕組之間的“未治療”風(fēng)險(xiǎn)差（RD）為28.3個(gè)百分點(diǎn) [13.6, 43.0]，且從較貧到較富各組與最富組的風(fēng)險(xiǎn)差均顯著為正。然而，教育梯度在完全調(diào)整后不再顯著（例如，≤小學(xué)組與≥大學(xué)組的RD為4.2個(gè)百分點(diǎn) [-6.9, 15.3]，P=0.459）。完全調(diào)整后，僅患糖尿病者比僅患高血壓者的未治療風(fēng)險(xiǎn)高出22.7個(gè)百分點(diǎn) [6.5, 38.8]。未收到僑匯收入、未登記為老年公民、當(dāng)前吸煙以及存在認(rèn)知障礙，仍然是顯著增加未治療風(fēng)險(xiǎn)的因素。

在那些被診斷患有高血壓和/或糖尿病且測量血壓仍處于高位（收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg）的亞組中進(jìn)行分析，結(jié)果同樣顯示，最貧困組比最富裕組的未治療風(fēng)險(xiǎn)高出23.7個(gè)百分點(diǎn) [8.3, 39.1]，未登記為老年公民者的風(fēng)險(xiǎn)高出約25個(gè)百分點(diǎn)。

本研究的核心結(jié)論是：盡管菲律賓通過高血壓與糖尿病俱樂部（HDCs）提供了免費(fèi)的維持治療藥物，但在被診斷患有高血壓和/或糖尿病的老年人群中，仍有近三分之一未接受藥物治療，且這種“未治療”狀態(tài)存在著嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等，貧困和低教育水平人群的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。這意味著，僅僅提供免費(fèi)藥物并不足以消除慢性病管理中的不平等。

研究者們在討論中深入剖析了可能導(dǎo)致這種不平等持續(xù)存在的多重非價(jià)格障礙。第一是地理可及性障礙：許多貧困的老年人，尤其是農(nóng)村居民，可能難以到達(dá)提供免費(fèi)藥物的診所，交通成本和時(shí)間成為實(shí)際阻礙。第二是供應(yīng)側(cè)障礙：即使患者到達(dá)診所，也可能頻繁遭遇藥品短缺（stockouts），導(dǎo)致無法獲取藥物。第三是認(rèn)知與信息障礙：部分老年人可能不知道HDCs的存在或自己享有免費(fèi)獲取藥物的權(quán)利，這從相當(dāng)比例的被診斷者未登記為老年公民（盡管年滿60歲即自動(dòng)符合資格）或未意識到自己已享有國家健康保險(xiǎn)中可見一斑。對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的持續(xù)擔(dān)憂（盡管藥物免費(fèi)）也可能影響行為，這得到“無僑匯收入者風(fēng)險(xiǎn)更高”這一發(fā)現(xiàn)的側(cè)面支持。第四是治療方案覆蓋范圍限制：HDCs的免費(fèi)藥物清單有限，例如僅包含兩種口服降糖藥，且通常只有二甲雙胍（Metformin）可穩(wěn)定免費(fèi)獲得，其他藥物（如胰島素）需自費(fèi)，這可能解釋了糖尿病患者未治療率尤其高的現(xiàn)象。第五是行為與認(rèn)知因素：貧困帶來的認(rèn)知帶寬限制和認(rèn)知功能障礙本身，可能影響患者對長期服藥以維護(hù)健康這一重要但不緊迫任務(wù)的堅(jiān)持。

這項(xiàng)研究具有重要的公共衛(wèi)生政策意義。它明確指出，在像菲律賓這樣的中低收入國家，針對慢性病的免費(fèi)藥物政策是必要的第一步，但絕非終點(diǎn)。要真正改善健康公平，必須采取多管齊下的策略：在供應(yīng)側(cè)，需要確保藥品供應(yīng)鏈的穩(wěn)定可靠，減少缺貨；在需求側(cè)，則需要加強(qiáng)健康宣教，提高公眾（尤其是弱勢群體）對疾病風(fēng)險(xiǎn)、藥物療效以及自身權(quán)益的認(rèn)識。同時(shí)，政策制定者需要考慮擴(kuò)大免費(fèi)基本藥物的覆蓋范圍，并探索解決“最后一公里”可及性問題的創(chuàng)新服務(wù)提供模式。這項(xiàng)研究為菲律賓加強(qiáng)其HDCs項(xiàng)目提供了直接證據(jù)，也為其他面臨類似挑戰(zhàn)的國家敲響了警鐘：授予免費(fèi)獲取藥物的權(quán)利，并不等同于消除了獲得有效治療的所有障礙。