《平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA）重塑美國(guó)保險(xiǎn)格局十年后，新數(shù)據(jù)顯示，該法案中關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的規(guī)定可能為癌癥患者帶來(lái)了持久的生存益處，尤其是那些歷來(lái)面臨最大醫(yī)療障礙的患者。在《Cancer Discovery》雜志上發(fā)表的一項(xiàng)大型全國(guó)性研究中，研究人員報(bào)告稱(chēng)，實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大的州在5年特定原因生存率和總體生存率（OS）方面比未擴(kuò)大的州有更大的改善，這進(jìn)一步證明了該政策的長(zhǎng)期臨床意義（2025年；doi.org/10.1158/2159-8290.CD-25-1244）。

醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大計(jì)劃于2014年在《平價(jià)醫(yī)療法案》框架下實(shí)施，允許各州將保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大到收入達(dá)到聯(lián)邦貧困線138%的成年人。根據(jù)研究作者的數(shù)據(jù)，截至2025年6月，已有40個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)實(shí)施了這一政策，而南部和中西部的一些州尚未實(shí)施。

“先前的研究表明，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大與保險(xiǎn)覆蓋率的提高、癌癥篩查服務(wù)可及性的增強(qiáng)以及2年生存率的改善有關(guān)。然而，其對(duì)長(zhǎng)期生存的影響尚不明確，”該研究的主要作者、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的副研究員Elizabeth Schafer指出，并表示當(dāng)前的研究提供了“更多證據(jù)，證明醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大可以改善癌癥患者的長(zhǎng)期生存結(jié)果，并減少選擇擴(kuò)大資格州的生存差異。”

Schafer補(bǔ)充說(shuō)：“這項(xiàng)研究旨在評(píng)估醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大對(duì)癌癥患者生存結(jié)果的長(zhǎng)期影響。了解這些影響對(duì)于指導(dǎo)政策制定者的決策以及支持旨在保護(hù)和進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍的倡導(dǎo)工作至關(guān)重要。”

研究設(shè)計(jì)

為了評(píng)估《平價(jià)醫(yī)療法案》下的醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大是否與癌癥患者的長(zhǎng)期生存改善有關(guān)，Schafer及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的基于人群的觀察性研究。分析重點(diǎn)是比較實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大前后的5年癌癥生存率變化，將實(shí)施該政策的州與未實(shí)施的州進(jìn)行對(duì)比。Schafer解釋說(shuō)：“研究包括了2007-2008年至2014-2015年間在26個(gè)擴(kuò)大州和12個(gè)未擴(kuò)大州居住的18至59歲成年人中診斷出的所有癌癥病例。”

研究人員從“北美癌癥生存數(shù)據(jù)集”中提取數(shù)據(jù)。在應(yīng)用資格和數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后，最終分析樣本包括1,423,983例18至59歲成年人的原發(fā)性癌癥病例。由于數(shù)據(jù)完整性限制，哥倫比亞特區(qū)和南達(dá)科他州被排除在外；此外，還排除了僅通過(guò)死亡證明或尸檢確定的病例、原位腫瘤（膀胱癌除外）、同一癌癥部位的重復(fù)診斷病例、生命狀態(tài)或死因不明的病例、隨訪時(shí)間少于1個(gè)月的病例，以及關(guān)鍵社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)變量缺失的病例。

主要結(jié)果是5年特定原因的癌癥生存率，定義為從診斷到因該癌癥死亡的時(shí)間。死因基于“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果”（SEER）的特定原因死亡分類(lèi)。研究作者指出：“如果患者在最后一次聯(lián)系時(shí)仍然存活、因其他原因死亡或研究結(jié)束（擴(kuò)大前為2013年12月31日，擴(kuò)大后為2020年12月31日），則將其視為右刪失。”

該研究采用差異差異法（difference-in-differences approach）來(lái)評(píng)估醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大對(duì)生存的影響，將擴(kuò)大州的患者（治療組）與未擴(kuò)大州的患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較，并考察從擴(kuò)大前（2007-2008年）到擴(kuò)大后（2014-2015年）的變化，分析按社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)因素和癌癥類(lèi)型分層進(jìn)行。

Schafer及其同事表示：“為了計(jì)算5年生存率的差異差異，擬合了未調(diào)整和調(diào)整后的靈活參數(shù)生存模型，主要自變量包括州的醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大狀態(tài)（擴(kuò)大州 vs. 未擴(kuò)大州）、時(shí)間段（擴(kuò)大前 vs. 擴(kuò)大后）及其交互項(xiàng)，協(xié)變量包括年齡組、性別、種族和族裔、縣級(jí)貧困率、農(nóng)村地區(qū)和居住州。”他們?cè)谘a(bǔ)充分析中還探討了醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大與5年OS之間的關(guān)聯(lián)，按社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)特征和癌癥類(lèi)型進(jìn)行了分析。

主要發(fā)現(xiàn)

在納入研究的1,423,983名18至59歲的成年人中，813,684人來(lái)自醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大州，610,299人來(lái)自未擴(kuò)大州。與未擴(kuò)大州診斷出的病例相比，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大州的病例中非西班牙裔黑人比例更高（17.9% vs. 9.1%），以及居住在高貧困地區(qū)的比例也更高（7.7% vs. 4.4%）。

在5年的隨訪期間，擴(kuò)大州的癌癥特異性死亡率低于未擴(kuò)大州，盡管整個(gè)隊(duì)列的總體調(diào)整后生存率改善并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性。研究人員報(bào)告稱(chēng)，擴(kuò)大州有170,409名（每10萬(wàn)人月311.2例）患者因癌癥死亡，而未擴(kuò)大州有143,598名（每10萬(wàn)人月359.6例）。

Schafer及其團(tuán)隊(duì)表示：“總體而言，擴(kuò)大前后的特定原因生存率從77.7%提高到79.5%（擴(kuò)大州），從75.1%提高到77.0%（未擴(kuò)大州），在控制協(xié)變量后，擴(kuò)大州的凈增加率為0.08個(gè)百分點(diǎn)（95%置信區(qū)間：?0.20至0.36）。”

然而，當(dāng)按社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)特征分析生存結(jié)果時(shí)，出現(xiàn)了明顯的模式。居住在農(nóng)村地區(qū)的患者中，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大與5年特定原因生存率顯著提高了2.55個(gè)百分點(diǎn)，調(diào)整協(xié)變量后總體生存率提高了3.03個(gè)百分點(diǎn)。居住在高貧困縣的患者也獲得了顯著改善，特定原因生存率提高了1.54個(gè)百分點(diǎn)，總體生存率提高了1.69個(gè)百分點(diǎn)。

種族和族裔亞組分析顯示，居住在擴(kuò)大州的非西班牙裔黑人的總體生存率顯著提高，增加了1.05個(gè)百分點(diǎn)。非西班牙裔白人的特定原因生存率和總體生存率也顯著提高，盡管增幅較小。“擴(kuò)大州的非西班牙裔美洲原住民/阿拉斯加原住民的生存率提高了3.29個(gè)百分點(diǎn)（95%置信區(qū)間：?0.81至7.40），非西班牙裔黑人的生存率提高了0.75個(gè)百分點(diǎn)（95%置信區(qū)間：?0.11至1.60）。”

當(dāng)按癌癥類(lèi)型分層分析結(jié)果時(shí)，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大的益處也很明顯，尤其是在與高死亡率相關(guān)的癌癥中。胰腺癌患者的特定原因生存率提高了2.60個(gè)百分點(diǎn)，肺癌和支氣管癌以及結(jié)直腸癌的生存率也有顯著改善。

臨床意義

這項(xiàng)研究進(jìn)一步揭示了醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大對(duì)癌癥結(jié)果的影響。先前的研究一致表明，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大增加了保險(xiǎn)覆蓋率，改善了癌癥篩查的可及性，并與更早的診斷和更好的短期生存相關(guān)。目前尚不清楚這些早期益處是否會(huì)隨時(shí)間持續(xù)。當(dāng)前的研究結(jié)果表明，醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大帶來(lái)了持久的益處，其影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了診斷后的最初幾年。

1. 總結(jié)用于探索醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大長(zhǎng)期影響的方法和研究結(jié)果。
2. 解釋研究結(jié)果的臨床意義。